NÚMERO 105

31197

Martes 3 de junio de 2025

JUNTA DE EXTREMADURA

Consejería de
Cultura, Turismo, Jóvenes y Deportes

PLAZAS PARA DEPORTISTAS A TÍTULO INDIVIDUAL

ANEXO I
MODELO DE SOLICITUD

Datos del deportista:
Nombre ____________________________________________________ DNI. ________________
Domicilio legal _____________________________________________________________________
Ciudad ______________________________ Provincia________________ CP _________________
Domicilio a efectos de notificaciones ___________________________________________________
Ciudad ______________________________ Provincia________________ CP _________________
Licencia deportiva por la Federación ___________________________________________________
Teléfono móvil _______________ Otros teléfonos ______________________________________
Fecha de nacimiento ______________ Correo electrónico__________________________________
¿Obtuvo plaza en la convocatoria anterior?  SÍ
 NO (señálese la casilla correcta).
En caso afirmativo, tipo de plaza que disfrutó:  Individual
 Federativa
Si es deportista de alto nivel, indique la fecha de publicación en BOE de la resolución ____________
Datos del representante legal del deportista (rellenar en caso de que el deportista sea menor de edad o incapaz):
Nombre: ____________________________________________________ DNI _________________
EXPONGO
- Que cumplo los requisitos y asumo todos los compromisos reflejados en el Decreto 95/2016 y en la Convocatoria
publicada en el DOE el día __ de ________ de 2025 y que adjunto la documentación exigida.
- Que conozco que el órgano gestor verificará la identidad del solicitante a través del Sistema de Verificación de
Datos de Identidad (S.V.D.I) y recabará de oficio sus datos de residencia a través del Sistema de Verificación de
Datos de Residencia (S.V.D.R.) del Ministerio prestador del servicio. No obstante, el solicitante podrá oponerse a la
realización de oficio de dichas consultas marcando las casillas siguientes, debiendo presentar entonces la
documentación acreditativa correspondiente:
Me opongo a que el órgano gestor consulte de oficio mis datos de identidad personal mediante los servicios ofrecidos por el
Departamento prestador del Sistema de Verificación de Datos de Identidad (SVDI) (*)
Me opongo a que el órgano gestor consulte de oficio mis datos de domicilio o residencia mediante los servicios ofrecidos por el
Departamento prestador del Sistema de Verificación de Datos de Residencia (SVDR) (*) (solo en el caso de solicitantes extranjeros
empadronados en cualquier municipio extremeño con, al menos, un año de antelación)
(*) En caso de no autorizar dichas consultas, deberá adjuntar copia de la correspondiente documentación -.DNI o Pasaporte- del
deportista y, en su caso, del representante legal-, y/o certificado de empadronamiento).

SOLICITO:
La adjudicación de una plaza en la residencia estable para deportistas de la Ciudad Deportiva de
Cáceres, durante el curso académico 2025/2026, de tipo
 INTERNO  EXTERNO
En ___________, a ___ de ____________ de 2025.
Firma del deportista

Firma del representante legal (en su caso)

ILMO. SR. DIRECTOR GENERAL DE JÓVENES Y DEPORTES. Consejería de Cultura, Turismo, Jóvenes y
Deportes de la Junta de Extremadura
Avda. de Valhondo,s/n. Complejo administrativo Mérida III Milenio. Módulo 4-1ª planta . 06800 - MÉRIDA
PROTECCIÓN DE DATOS: La información relativa a la protección de datos se facilita en el Anexo IX de esta Orden y deberá acompañar a
este Anexo una vez cumplimentado