NÚMERO 229

60758

Lunes 25 de noviembre de 2024

5. DATOS RELATIVOS AL NÚMERO DE CUENTA DADO DE ALTA EN EL SISTEMA DE TERCEROS DE
LA JUNTA DE EXTREMADURA EN EL QUE SE ABONARÁ LA SUBVENCIÓN EN EL CASO DE SER
CONCEDIDA
DENOMINACIÓN DE
LA ENTIDAD
IBAN

ENTIDAD

SUCURSAL

D.C

NÚMERO DE CUENTA

Aviso: Cuenta activa en la Tesorería General de la Junta de Extremadura. En caso de no tener activa ningún número de cuenta
bancaria en el Sistema de Terceros de la Junta de Extremadura, por favor, proceda a su alta a través del trámite “Alta de Terceros”
en el Punto de Acceso General Electrónico: dentro de la ficha correspondiente al trámite desde donde se habilitará el acceso a la
sede electrónica asociada para presentar la solicitud: https://www.juntaex.es/w/5145?inheritRedirect=true

6. DATOS RELATIVOS AL PROGRAMA PARA EL QUE SOLICITA SUBVENCIÓN
Cuantía
Cuantía otras
Denominación del
Cuantía
subvención que
subvenciones,
programa
financiación de la
solicita a la C. de
ayudas, ingresos o
propia entidad
Salud y SS (€)
recursos para la
(fondos propios)
financiación del
(€) (2)
programa

Coste total
del programa
(€) (3)

(cofinanciación)
(€) (1)

(1) La cuantía debe coincidir con lo declarado en el apartado 2.10 y 11 presupuesto del Anexo III programa.
(2) La cuantía debe coincidir con lo declarado en la celda de totales del apartado 2.10 del Anexo III programa.
(3) La cuantía debe coincidir con lo declarado en el apartado 2.10 presupuesto del Anexo III programa.

7. DECLARACIÓN RESPONSABLE
El firmante de esta declaración como representante legal de la entidad solicitante, bajo su responsabilidad,
y con sometimiento al régimen sancionador previsto en el Título IV de la Ley 4/2022, de 27 de julio, de
racionalización y simplificación administrativa de Extremadura, así como lo previsto en el Título V de la Ley
6/2011, de 23 de marzo, de Subvenciones de la Comunidad Autónoma de Extremadura, DECLARA:
1. Que esta entidad no se encuentra incursa en ninguna de las circunstancias recogidas en los apartados
2 y 3 del artículo 12 de la Ley 6/2011, de 23 de marzo, de Subvenciones de la Comunidad Autónoma
de Extremadura, que impiden obtener la condición de beneficiario.
2. Que respecto de otras subvenciones, ayudas, ingresos o recursos que financien el programa para el
que se solicita subvención o alguna de sus actuaciones, procedentes de cualesquiera Administraciones
o entes públicos o privados, nacionales, de la Unión Europea o de organismos internacionales (cuantía
de otras entidades -cofinanciación-). Seleccionar lo que proceda:
NO haber solicitado o recibido las subvenciones, ayudas, ingresos o recursos que financien el programa
para el que se solicita subvención o alguna de sus actuaciones (procedentes de cualesquiera
Administraciones o entes públicos o privados, nacionales, de la Unión Europea o de organismos
internacionales).
HABER solicitado o recibido las subvenciones, ayudas, ingresos o recursos que financien el programa
para el que se solicita subvención o alguna de sus actuaciones (procedentes de cualesquiera
Administraciones o entes públicos o privados, nacionales, de la Unión Europea o de organismos
internacionales), que se mencionan a continuación (1):
Nº

1

Fecha (2)

Organismo

Tipo de ayuda (3)

Importe (€)

Estado de
Tramitación (4)