Consejería De Salud Y Servicios Sociales. Familias Numerosas. (2024040231)
Decreto 138/2024, de 5 de noviembre, por el que se regula el procedimiento para el reconocimiento de la condición de familia numerosa y la expedición y renovación del título que acredita dicha condición y categoría en la Comunidad Autónoma de Extremadura.
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NÚMERO 219
58111
Lunes 11 de noviembre de 2024
JUNTA DE EXTREMADURA
CONSEJERÍA DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES
EXPEDIENTE Nº.:……………………………
AÑO:……………………………
ANEXO I
SOLICITUD DE EXPEDICIÓN/RENOVACIÓN/MODIFICACIÓN DE TÍTULO DE FAMILIA NUMEROSA.
Ley 40/2003, de 18 de noviembre, de Protección a las Familias Numerosas
(antes de cumplimentar los datos, lea las instrucciones)
E X P E D I C I ÓN
R E N OV A C I Ó N
M OD I F I C A C I ÓN
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE-TITULAR
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
DNI o TIE
FECHA NACIMIENTO: NACIONALIDAD:
DOMICILIO: TIPO DE VÍA:
NÚMERO:
NOMBRE:
LETRA:
MUNICIPIO:
ESCALERA:
NÚMERO MÓVIL:
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
SÍ
NO
GRADO:
INCAPACIDAD PARA TRABAJAR:
SÍ
NO
RELACIÓN CON LOS HIJOS/AS:
CONVIVENCIA
M
VÍNCULO CON LOS HIJOS/AS Y CON CUALQUIER
MIEMBRO DE LA UNIDAD FAMILIAR:
TUTOR/A
GUARDADOR/A
ACOGEDOR/A
DEPENDENCIA ECONÓMICA
SEGUNDO APELLIDO:
DOMICILIO: TIPO DE VÍA:
CÓD. POSTAL:
ASCENDIENTE
NOMBRE:
FECHA NACIMIENTO: NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL:
SEXO:
PLANTA:
PUERTA:
H
M
NOMBRE DE LA VÍA:
KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL
MUNICIPIO:
ESCALERA
PROVINCIA:
NÚMERO TELÉFONO:
DISCAPACITADO/A:
SÍ
NO
PUERTA:
H
CORREO ELECTRÓNICO:
2 DATOS DE LA PERSONA CÓNYUGE-COTITULAR
PRIMER APELLIDO:
LETRA:
PLANTA:
P PAIS:
PROVINCIA:
NÚMERO TELÉFONO:
NÚMERO:
SEXO:
NOMBRE DE LA VÍA:
KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL
DNI o TIE
ESTADO CIVIL:
NÚMERO MÓVIL:
GRADO:
CÓD. POSTAL:
PAIS:
CORREO ELECTRÓNICO:
INCAPACITADO/A PARA TRABAJAR:
SÍ
NO
3 UNIDAD FAMILIAR
Datos de los hijos/as o miembros con derecho a beneficio de mayor a menor edad
Nombre
1º Apellido
2ª Apellido
DNI o NIE
Fecha Nacimiento Nacionalidad
Ingresos por trabajo,
renta o pensión.
Discapacidad
Incapacidad
para trabajar
Cuantía Anual
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
NO
GRADO
SÍ
NO
NO
GRADO
SÍ
NO
NO
GRADO
SÍ
NO
NO
GRADO
SÍ
NO
NO
GRADO
SÍ
NO
NO
GRADO
SÍ
NO
NO
GRADO
SÍ
NO
58111
Lunes 11 de noviembre de 2024
JUNTA DE EXTREMADURA
CONSEJERÍA DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES
EXPEDIENTE Nº.:……………………………
AÑO:……………………………
ANEXO I
SOLICITUD DE EXPEDICIÓN/RENOVACIÓN/MODIFICACIÓN DE TÍTULO DE FAMILIA NUMEROSA.
Ley 40/2003, de 18 de noviembre, de Protección a las Familias Numerosas
(antes de cumplimentar los datos, lea las instrucciones)
E X P E D I C I ÓN
R E N OV A C I Ó N
M OD I F I C A C I ÓN
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE-TITULAR
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
DNI o TIE
FECHA NACIMIENTO: NACIONALIDAD:
DOMICILIO: TIPO DE VÍA:
NÚMERO:
NOMBRE:
LETRA:
MUNICIPIO:
ESCALERA:
NÚMERO MÓVIL:
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
SÍ
NO
GRADO:
INCAPACIDAD PARA TRABAJAR:
SÍ
NO
RELACIÓN CON LOS HIJOS/AS:
CONVIVENCIA
M
VÍNCULO CON LOS HIJOS/AS Y CON CUALQUIER
MIEMBRO DE LA UNIDAD FAMILIAR:
TUTOR/A
GUARDADOR/A
ACOGEDOR/A
DEPENDENCIA ECONÓMICA
SEGUNDO APELLIDO:
DOMICILIO: TIPO DE VÍA:
CÓD. POSTAL:
ASCENDIENTE
NOMBRE:
FECHA NACIMIENTO: NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL:
SEXO:
PLANTA:
PUERTA:
H
M
NOMBRE DE LA VÍA:
KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL
MUNICIPIO:
ESCALERA
PROVINCIA:
NÚMERO TELÉFONO:
DISCAPACITADO/A:
SÍ
NO
PUERTA:
H
CORREO ELECTRÓNICO:
2 DATOS DE LA PERSONA CÓNYUGE-COTITULAR
PRIMER APELLIDO:
LETRA:
PLANTA:
P PAIS:
PROVINCIA:
NÚMERO TELÉFONO:
NÚMERO:
SEXO:
NOMBRE DE LA VÍA:
KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL
DNI o TIE
ESTADO CIVIL:
NÚMERO MÓVIL:
GRADO:
CÓD. POSTAL:
PAIS:
CORREO ELECTRÓNICO:
INCAPACITADO/A PARA TRABAJAR:
SÍ
NO
3 UNIDAD FAMILIAR
Datos de los hijos/as o miembros con derecho a beneficio de mayor a menor edad
Nombre
1º Apellido
2ª Apellido
DNI o NIE
Fecha Nacimiento Nacionalidad
Ingresos por trabajo,
renta o pensión.
Discapacidad
Incapacidad
para trabajar
Cuantía Anual
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
NO
GRADO
SÍ
NO
NO
GRADO
SÍ
NO
NO
GRADO
SÍ
NO
NO
GRADO
SÍ
NO
NO
GRADO
SÍ
NO
NO
GRADO
SÍ
NO
NO
GRADO
SÍ
NO
