Consejería De Hacienda Y Administración Pública. Contabilidad Pública. (2024063659)
Resolución de 24 de octubre de 2024, de la Secretaría General de Presupuestos y Financiación, por la que se modifica el modelo de alta a terceros de la Junta de Extremadura.
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NÚMERO 215

57673

Martes 5 de noviembre de 2024

Consejería de Hacienda y Administración Pública
Secretaría General de Presupuestos y Financiación
Tesorería
Paseo de Roma s/n. Módulo "B". Planta Baja
06800 Mérida
Tel: 924 00 63 53

SOLICITUD ALTA DE TERCEROS
1. DATOS PERSONALES IDENTIFICATIVOS (A cumplimentar por el interesado)
Apellidos y nombre / Razón social (2)

N.I.F (1)

Código Postal

Domicilio (3)

Población

Provincia

Teléfono

No autorizo a la Tesorería de la Administración de la Comunidad Autónoma de Extremadura a consultar los datos personales identificativos que constan en la AEAT, por lo que se aporta a esta solicitud certificado de fecha actual obtenido a través
de la Sede Electrónica de dicho Organismo con los citados datos, para su registro en el Sistema de Gestión Económico‐
Financiera.
No autorizo a la Junta de Extremadura a la consulta de la titularidad de la cuenta bancaria a través del cruze de datos con
las entidades financieras, por lo que el modelo deberá estar cumplimentado con sello y firma del banco.

.......................................... a ........... de ............................. de .................
El Autorizante

Fdo............................................

2. DATOS BANCARIOS (A cumplimentar por la entidad financiera) (5)
IBAN

PAGOS EUROPEOS NO NACIONALES:

BIC

Nombre de la Entidad

Sucursal

CERTIFICAMOS que la cuenta bancaria anteriormente señalada, figura abierta en esta entidad financiera al
N.I.F. y nombre del siguiente titular (EL TI TULAR DE LA CUENTA CORRIENTE DEBE SER EL MISMO
QUE EL INTERESADO QUE FIGURA EN EL APARTADO 1):
N.I.F (1)

Apellidos y nombre / Razón social (2)

POR LA ENTIDAD DE CRÉDITO
(Fecha, sello y firma)

Fdo............................................
EJEMPLAR PARA LA TESORERÍA O CENTRO GESTOR (6)
VER NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN
Protección de datos.- Puede consultar la información adicional que figura en documento anexo en relación al régimen aplicable en materia de protección de los
datos de carácter personal incluidos en este formulario.