Consejería De Salud Y Servicios Sociales. Servicios Sociales. Ayudas. (2024040126)
Decreto 80/2024, de 23 de julio, por el que se establecen las bases reguladoras de las ayudas económicas dirigidas a las personas con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) en la Comunidad Autónoma de Extremadura y se aprueba la primera convocatoria.
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NÚMERO 153
39742
Miércoles 7 de agosto de 2024
ANEXO II
DECLARACIÓN DE LA PERSONA GUARDADORA DE HECHO
(REPRESENTACIÓN VOLUNTARIA)
AYUDAS DIRIGIDAS A PERSONAS CON ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA) EN LA COMUNIDAD
AUTÓNOMA DE EXTREMADURA
D./D.ª
, mayor de edad, con DNI/NIE
fecha de nacimiento
y domicilio en
de la localidad
, C.P .
, provincia de
con teléfonos de contacto
En calidad de [1]
, a los efectos de poder representar ante la Consejería de Salud y Servicios Sociales
de la Junta de Extremadura, D./Dª.
DNI/NIE
, mayor de edad, con
, localidad de nacimiento
, provincia de
Y con domicilio en
C.P.
, de la localidad
, provincia de
DECLARA bajo su responsabilidad:
1º Que tiene bajo su guarda y cuidado a la persona interesada, anteriormente citada, o actuará como representante voluntario/a.
2º Que pondrá en conocimiento de la Consejería de Salud y Servicios Sociales de la Junta de Extremadura de forma inmediata
cualquier cambio que, en relación de la guarda de dicha persona, pueda acaecer en el futuro.
En
,a
de
de 20
Fdo.
[1] Indique parentesco con respecto a la persona a la que representa voluntariamente (hijo/a, sobrino/a, nuera/yerno, etc.)
39742
Miércoles 7 de agosto de 2024
ANEXO II
DECLARACIÓN DE LA PERSONA GUARDADORA DE HECHO
(REPRESENTACIÓN VOLUNTARIA)
AYUDAS DIRIGIDAS A PERSONAS CON ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA) EN LA COMUNIDAD
AUTÓNOMA DE EXTREMADURA
D./D.ª
, mayor de edad, con DNI/NIE
fecha de nacimiento
y domicilio en
de la localidad
, C.P .
, provincia de
con teléfonos de contacto
En calidad de [1]
, a los efectos de poder representar ante la Consejería de Salud y Servicios Sociales
de la Junta de Extremadura, D./Dª.
DNI/NIE
, mayor de edad, con
, localidad de nacimiento
, provincia de
Y con domicilio en
C.P.
, de la localidad
, provincia de
DECLARA bajo su responsabilidad:
1º Que tiene bajo su guarda y cuidado a la persona interesada, anteriormente citada, o actuará como representante voluntario/a.
2º Que pondrá en conocimiento de la Consejería de Salud y Servicios Sociales de la Junta de Extremadura de forma inmediata
cualquier cambio que, en relación de la guarda de dicha persona, pueda acaecer en el futuro.
En
,a
de
de 20
Fdo.
[1] Indique parentesco con respecto a la persona a la que representa voluntariamente (hijo/a, sobrino/a, nuera/yerno, etc.)
