Consejería De Salud Y Servicios Sociales. Salud. Subvenciones. (2024040096)
Decreto 57/2024, de 26 de junio, por el que se establecen las bases reguladoras de las subvenciones a conceder por la Consejería de Salud y Servicios Sociales para las obras o equipamiento de consultorios locales o de helisuperficies de titularidad o disponibilidad municipal, en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Extremadura y se aprueba la primera convocatoria en cada una de sus líneas.
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NÚMERO 131
34821
Lunes 8 de julio de 2024
ANEXO I
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA LAS OBRAS DE CONSULTORIOS LOCALES O DE
HELISUPERFICIES DE TITULARIDAD O DISPONIBILIDAD MUNICIPAL, EN EL
ÁMBITO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA.
1.- SUBVENCIÓN QUE SE SOLICITA
OBRAS CONSULTORIO LOCAL DE …………………………………………………...
OBRAS HELISUPERFICIE DE …………………………………………………...
2.- IMPORTE SOLICITADO
3.- DATOS DE LA CORPORACIÓN LOCAL
NOMBRE
DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)
LOCALIDAD
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
CIF
C. POSTAL
PROVINCIA
FAX
4.- DATOS DE LA PERSONA QUE OSTENTE LA REPRESENTACIÓN LEGAL DE LA CORPORACIÓN
LOCAL
NOMBRE
NIF/CIF
DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)
C. POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
5.- CUENTA BANCARIA POR LA QUE DESEA RECIBIR LA SUBVENCIÓN
Entidad bancaria:
Sucursal:
IBAN:
Los anteriores datos bancarios serán cumplimentados sólo en el caso de que la entidad tenga la cuenta indicada dada de
alta en el Sistema de Terceros de la Junta de Extremadura. En el caso de que la misma no estuviera, se deberá adjuntar el
documento de alta de terceros debidamente cumplimentado.
6.- AUTORIZACIONES
Datos facilitados por la Agencia Estatal de Administración Tributaria (debe completar una de las dos casillas):
AUTORIZO a que el órgano gestor compruebe de oficio que la entidad a la que represento se encuentra al corriente
de sus obligaciones tributarias con la Agencia Estatal de Administración Tributaria.
NO AUTORIZO a que el órgano gestor compruebe de oficio que la entidad a la que represento se encuentra al
corriente de sus obligaciones tributarias con la Agencia Estatal de Administración Tributaria, por lo que se aporta la
documentación acreditativa o la certificación administrativa positiva correspondiente.
34821
Lunes 8 de julio de 2024
ANEXO I
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA LAS OBRAS DE CONSULTORIOS LOCALES O DE
HELISUPERFICIES DE TITULARIDAD O DISPONIBILIDAD MUNICIPAL, EN EL
ÁMBITO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA.
1.- SUBVENCIÓN QUE SE SOLICITA
OBRAS CONSULTORIO LOCAL DE …………………………………………………...
OBRAS HELISUPERFICIE DE …………………………………………………...
2.- IMPORTE SOLICITADO
3.- DATOS DE LA CORPORACIÓN LOCAL
NOMBRE
DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)
LOCALIDAD
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
CIF
C. POSTAL
PROVINCIA
FAX
4.- DATOS DE LA PERSONA QUE OSTENTE LA REPRESENTACIÓN LEGAL DE LA CORPORACIÓN
LOCAL
NOMBRE
NIF/CIF
DOMICILIO (CALLE/PLAZA Y NÚMERO)
C. POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
5.- CUENTA BANCARIA POR LA QUE DESEA RECIBIR LA SUBVENCIÓN
Entidad bancaria:
Sucursal:
IBAN:
Los anteriores datos bancarios serán cumplimentados sólo en el caso de que la entidad tenga la cuenta indicada dada de
alta en el Sistema de Terceros de la Junta de Extremadura. En el caso de que la misma no estuviera, se deberá adjuntar el
documento de alta de terceros debidamente cumplimentado.
6.- AUTORIZACIONES
Datos facilitados por la Agencia Estatal de Administración Tributaria (debe completar una de las dos casillas):
AUTORIZO a que el órgano gestor compruebe de oficio que la entidad a la que represento se encuentra al corriente
de sus obligaciones tributarias con la Agencia Estatal de Administración Tributaria.
NO AUTORIZO a que el órgano gestor compruebe de oficio que la entidad a la que represento se encuentra al
corriente de sus obligaciones tributarias con la Agencia Estatal de Administración Tributaria, por lo que se aporta la
documentación acreditativa o la certificación administrativa positiva correspondiente.
