NÚMERO 90

23917

Viernes 10 de mayo de 2024

PREMIO "JOAQUÍN SAMA"

ANEXO I- SOLICITUD

1. DATOS DEL SOLICITANTE (AUTOR/A O COORDINADOR/A)
NIF/NIE

Primer apellido / Razón social

Segundo apellido

Nombre

PREMIO "JOAQUÍN SAMA"
PREMIO "JOAQUÍN SAMA"

Domicilio
País

Comunidad Autónoma

ANEXO I- SOLICITUD
ANEXO I- SOLICITUD

Municipio
Tipo vía

Provincia

Código postal

Nombre vía pública

Tipo núm.

1. DATOS DEL SOLICITANTE
Bloque
Portal (AUTOR/A O COORDINADOR/A)
Escalera

Planta
Nombre

NIF/NIE

Nombre

Primer apellido / Razón social

Segundo apellido

Complemento domicilio / Domicilio extranjero

Domicilio
País
País
1.1 OTROS
DATOS DEL SOLICITANTE

Comunidad Autónoma

Provincia

Comunidad Autónoma

Provincia

Municipio

Nº R.Municipio
Personal

Código postal

Especialidad

Código postal

Tipo vía

Nombre vía pública

Tipo núm.

Número

Calificación número

Tipo vía

Nombre vía pública

Tipo núm.

Número

Calificación número

1.2 DATOS
Bloque DE CONTACTO
Portal
Bloque
Teléfono

Municipio extranjero

Escalera

Portal

Escalera

Móvil

Calificación número

Puerta

1. DATOS DEL SOLICITANTE
(AUTOR/A
O COORDINADOR/A)
NIF/NIE
Primer apellido
/ Razón social
Segundo apellido

Municipio
extranjero
Domicilio

Número

Planta

Puerta

Planta
Correo electrónico

Puerta

Complemento domicilio / Domicilio extranjero

Municipio extranjero

Complemento domicilio / Domicilio extranjero

1.1 OTROS DATOS DEL SOLICITANTE
1.1R.
OTROS
DATOS
DEL
SOLICITANTE
Nº
Personal
Especialidad
2. DATOS
DE
NOTIFICACIÓN
Nº R. Personal

Especialidad

Notificación electrónica por comparecencia en la Sede electrónica.
1.2 DATOS DE CONTACTO

1.2electrónico
DATOS DE CONTACTO
Teléfono
Correo electrónico
Correo
paraMóvil
avisos (Sede electrónica)
Teléfono

Móvil

Correo electrónico

2. DATOS
DE NOTIFICACIÓN
3. DATOS
DEL
REPRESENTANTE PARA MEDIOS ELECTRÓNICOS
Notificación
electrónica por comparecencia en la Sede electrónica.
2. DATOS
DE NOTIFICACIÓN

NIF/NIE

Primer apellido / Razón social

Notificación
comparecencia
Correo
electrónicoelectrónica
para avisos por
(Sede
electrónica) en la Sede electrónica.

Segundo apellido

Nombre

Correo electrónico para avisos (Sede electrónica)

3. DATOS DEL REPRESENTANTE
PARA MEDIOS Correo
ELECTRÓNICOS
Teléfono
Móvil
electrónico para avisos (Sede electrónica)
3. DATOS DEL REPRESENTANTE
PARA/ MEDIOS
ELECTRÓNICOS
NIF/NIE
Primer apellido
Razón social
Segundo apellido

Nombre

NIF/NIE

Nombre

Teléfono

Primer apellido / Razón social
Móvil

4. DATOS
DEL CENTRO
Teléfono
Móvil

Segundo apellido

Correo electrónico para avisos (Sede electrónica)
Correo electrónico para avisos (Sede electrónica)

Denominación
4. DATOS DEL CENTRO

NIF

4. DATOS DEL CENTRO
Denominación

NIF

Denominación
Dirección

NIF

Dirección
Dirección
Provincia
Provincia
Provincia
Tipo de centro
Centro público
Tipo de
Tipocentro
de centro
Centro
privado
Centro
público
Centro
público
Centro privado
Centro privado

Municipio
Municipio

Código postal

Municipio

Código postal

Teléfono

Correo electrónico

Teléfono
Teléfono

Correo
Correo electrónico

electrónico

Código postal