NÚMERO 89

23719

Jueves 9 de mayo de 2024

ANEXO I
SOLICITUD DE AYUDA COMPLEMENTARIA PARA EL ALUMNADO UNIVERSITARIO DE
LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA, SELECCIONADO PARA REALIZAR
ESTUDIOS O PRÁCTICAS, EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE MOVILIDAD ERASMUS+
(CURSO ACADÉMICO 2024/2025)
1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
DOMICILIO FAMILIAR:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:

C.P.:

LUGAR DE NACIMIENTO:

N.I.F./N.I.E.:

FECHA DE NACIMIENTO:

SEXO: H  M 

TELÉFONO FIJO:

TELÉFONO MÓVIL:

CORREO ELECTRÓNICO:
2. ESTUDIOS
ESTUDIOS QUE REALIZA EN 2023/2024:
ESPECIALIDAD Y CURSO:
FACULTAD/ESCUELA:
UNIVERSIDAD:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
ESTUDIOS QUE DESEA REALIZAR EN 2024/2025:
DURACIÓN DE LA ESTANCIA (MESES). FECHAS DE INICIO Y FIN DE LA ESTANCIA:
UNIVERSIDAD RECEPTORA:
LOCALIDAD Y PAÍS:

3. DATOS BANCARIOS DONDE DESEA PERCIBIR EL IMPORTE DE LA AYUDA
IBAN ES______ENTIDAD________OFICINA_______D.C. ____N.º CUENTA _______________
4 INDICAR QUE MODALIDAD SOLICITA Y CURSO:

❒ MODALIDAD A:

ERASMUS+ ESTUDIOS

❒ MODALIDAD B: ERASMUS+ PRÁCTICAS

Curso académico en que ha sido
seleccionado para realizar las
prácticas:
______/______/________