NÚMERO 89

23672

Jueves 9 de mayo de 2024

ANEXO I
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN E INSCRIPCIÓN, DE
EMPRESA DE VENTA Y ASISTENCIA TÉCNICA DE
EQUIPOS E INSTALACIONES DE RAYOS X DE
DIAGNÓSTICO MÉDICO (EVAT)

CÓDIGO CIP

P5264

RUE (REGISTRO ÚNICO DE EXPEDIENTES) (A rellenar por la Administración)

SELLO DE REGISTRO (Sellar en el interior del recuadro)
JUNT A DE EXTRE MADURA
REGISTRO ÚNICO

1. DATOS DE LA EMPRESA O ENTIDAD SOLICITANTE.
NIF/NIE

Primer apellido / Razón social

Nacionalidad

Denominación/Nombre comercial

Tipo de vía

Nombre de la vía

Bloq.

Portal

Esc.

Planta

Segundo apellido

Nombre

Tipo Núm.

Pta.

Complemento domicilio

Municipio
Móvil

Cal. Núm.

Provincia

Localidad (si es distinta del municipio) Código Postal

Teléfono fijo

Número

País

Correo electrónico

2. REPRESENTANTE.
NIF/NIE

Primer apellido / Razón social

Teléfono

Móvil

Segundo apellido

Nombre

Correo electrónico

3. DATOS DE NOTIFICACIÓN.

 Notificación electrónica por comparecencia en la Sede electrónica
será por correo postal)

(en caso contrario se da por entendido que el medio de notificación

Correo electrónico para avisos (SEDE electrónica):
Tipo vía
Bloq.

Nombre vía pública
Portal

Esc.

Planta

Tipo Núm.

Pta.

Complemento domicilio

Número

Cal. Núm.

Provincia

Municipio

Código Postal

País

4. TIPO DE TRÁMITE Y ACTIVIDADES SOLICITADAS

Solicita sea otorgada la autorización marcada para las actividades solicitadas de acuerdo el capitulo II del Real Decreto 1085/2009, de 3 de julio,
por el que se aprueba el Reglamento sobre instalación y utilización de aparatos de rayos X con fines de diagnóstico médico
 Autorización inicial de actividades.
 Autorización de modificación en las actividades desarrolladas.
 Cambio de titularidad.

Nº registro de la empresa

Nº de registro de la empresa

Actividades para las que se solicita la autorización
 Venta

 Asistencia técnica

 Venta y asistencia técnica

Datos del establecimiento, desde el que la empresa ejerce o desarrollará sus actividades
Denominación comercial
Ubicación del establecimiento
Municipio

Provincia

Teléfono

Correo electrónico

(1)Sólo si el establecimiento está ubicado en Extremadura

Referencia Catastral (1)