NÚMERO 80

21743

Jueves 25 de abril de 2024

ANEXO
ANEXOII
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN 100 % PARA EL FOMENTO DE LA MOVILIDAD EN EL TRANSPORTE PÚBLICO (2024)
DISPOSICIÓN ADICIONAL DECIMOQUINTA DE LA LEY DE PRESUPUESTOS GENERALES DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE
EXTREMADURA PARA 2024 Y DECRETO 83/2017, DE 13 DE JUNIO (DOE n.º 116, de 19 de junio)

I. CAUSA DE LA SOLICITUD

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PRIMERA EMISIÓN DE LA TARJETA DE TRANSPORTE SUBVENCIONADO ESPECIAL 100 %

100 %

EMISIÓN POR ACTIVACIÓN DE LA TARJETA EN POSESIÓN DE SU TITULAR (TARJETA NO PERDIDA NI DETERIORADA)
SUSTITUCIÓN DE LA TARJETA POR DETERIORO DE LA INICIALMENTE EMITIDA (SE REQUIERE ADJUNTAR LA TARJETA)
SUSTITUCIÓN DE LA TARJETA POR PÉRDIDA DE LA INICIALMENTE EMITIDA

II. PERSONA INTERESADA

NIF /NIE

Fecha de nacimiento

N.º PASAPORTE (obligatorio si se dispone de NIE)

dd/mm/aaaa

Nombre y apellidos de la persona solicitante
___________________________________________________________________________________________________
Nombre y apellidos del representante legal o guardador de hecho (en caso de minoría de edad o discapacidad)
(Aportar DNI y Libro de Familia o documento equivalente y suficiente)
____________________________________________________________________________________________________
FOTOGRAFÍA

Domicilio para notificaciones:
Población:
Código Postal:
Provincia:
Nº de teléfono:
Correo electrónico:

III. DECLARACIÓN RESPONSABLE
Ante la Dirección General de Movilidad y Transportes de la Junta de Extremadura, la persona firmante del presente
formulario, en su condición de persona solicitante de las subvenciones destinadas al fomento de la movilidad mediante el
transporte público regular de uso general de viajeros por carretera (CONVOCATORIA 2024) DECLARA hallarse al corriente
de sus obligaciones con la Hacienda de la Comunidad Autónoma de Extremadura, la Agencia Estatal de Administración
Tributaria y con la Administración de la Seguridad Social.

IV. CLÁUSULA DE OPOSICIÓN/AUTORIZACIÓN A LA CONSULTA U OBTENCIÓN DE DATOS
ME OPONGO a que el órgano concedente consulte u obtenga los datos que marco en casilla, previstos en la Resolución
de convocatoria, bajo compromiso de aportación con la solicitud de los documentos pertinentes o cuando fuesen
requeridos por la Administración, declarando, asimismo, conocer que el órgano gestor de mi solicitud tiene atribuida la
potestad de verificación de mis datos personales en virtud de la disposición adicional octava de la Ley Orgánica 3/2018,
de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales:

Dato de identidad.
Dato de identidad del representante legal o guardador de hecho de persona menor de edad o discapacitada.
Dato de inscripción en el Padrón municipal.