NÚMERO 77

21202

Lunes 22 de abril de 2024

ANEXO I
SOLICITUD PARA PARTICIPAR EN LOS PREMIOS EXTRAORDINARIOS DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE GRADO SUPERIOR
DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA, CURSO 2022/2023
Apellidos:

Nombre:

Fecha de nacimiento:

N.I.F.:

Tfno.:

Domicilio:
Localidad:

Provincia:

C.P.:

Correo electrónico:
Centro en el que finalizó los estudios
Localidad:

Público
Provincia:

Privado

C.P.

Familia Profesional:
Ciclo Formativo:
OTROS MÉRITOS ALEGADOS (RESUELVO SEXTO 3.b)

En el caso de que se aleguen premios, cursos de formación, actividad laboral u otros méritos cualesquiera, serán puntuables los obtenidos
únicamente durante el periodo de realización de estos estudios, es decir, desde el 1 de septiembre de 2021 al 30 de junio de 2023, la
presente solicitud se presentará acompañada de un currículum vitae modelo Europass (https://europa.eu/europass/es), con indicación, en
su caso, de los premios o becas que hubieran obtenido y otros méritos cualesquiera que se desee alegar, acompañado de las copias
auténticas de los documentos acreditativos de dichos méritos.
Señalar el tipo de méritos aportados:
 Jornadas y cursos de formación complementaria. Relacionadas con la familia profesional por la que se opta y realizados durante el
período de realización de los cursos del ciclo formativo. (Se justificará con el certificado acreditativo de la superación del curso formativo
en el que deberá indicar la fecha de realización y el número de horas).
 Premios y participación en actividades o proyectos y formación académica complementaria. Relacionadas con la familia profesional por
la que se opta y realizados durante el período de realización de los cursos del ciclo formativo. (Se justificará con la aportación de las copias
auténticas de los documentos acreditativos de dichos méritos).
 Idiomas extranjeros acreditados por niveles de lengua del Marco Común Europeo de referencia (MCERL) en el idioma correspondiente,
en el periodo de matriculación del ciclo. (Se justificará con el certificado acreditativo. Para el caso de estudios en las Escuelas Oficiales
de Idiomas de la Comunidad Autónoma de Extremadura, se obtendrán los datos de la Plataforma Educativa Rayuela siempre que el
interesado no se haya opuesto expresamente a tal actuación.)
 Experiencia profesional, (Se justificará con un informe actualizado de Vida Laboral), o actividades de voluntariado. (Se justificará
con certificado acreditativo en el que indique actividades realizadas y días de realización).

Asimismo, declara, conforme a la ley 4/2022, de 27 de julio, de racionalización y simplificación administrativa de Extremadura,
en su art. 16, que:
1. Bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos los datos consignados en el presente modelo de solicitud,
asumiendo en caso contrario las responsabilidades a que hubiera lugar.
2. Que no está incurso en las prohibiciones para obtener la condición de beneficiario del apartado 2 del artículo 12 de
la Ley 6/2011, de 23 de marzo, de Subvenciones de la Comunidad autónoma de Extremadura.
3. Que se halla al corriente de sus obligaciones tributarias y con la seguridad social.
En _______________________, a ___ de _____________de 20__.
Fdo. ___________________________________________