NÚMERO 75

20593

Jueves 18 de abril de 2024

ANEXO II

SOLICITUD DE ABONO
APOYO A ENTIDADES ASOCIATIVAS DE LA ECONOMÍA SOCIAL
Y EL AUTOEMPLEO

 Línea I: entidades asociativas de la economía social

 Línea II: entidades asociativas del autoempleo.

DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
NOMBRE/RAZÓN SOCIAL
Nº expediente:

NIF
REPRESENTANTE LEGAL

NIF/NIE

SEXO

□ HOMBRE

□ MUJER

NOMBRE Y APELLIDOS
DECLARACIÓN RESPONSABLE
Como representante con poder para solicitar la subvención y atender los trámites de la misma de la entidad arriba
identificada, beneficiaria de una subvención destinada a apoyar a Entidades Asociativas de la Economía Social y el
Autoempleo de la Comunidad Autónoma de Extremadura,
DECLARO:
PRIMERO: Que se ha realizado en su totalidad la actividad subvencionada, adjuntando la memoria de la actividad y la
memoria económica de la cuenta justificativa en los términos del artículo 12 de la Orden de bases reguladoras.
SEGUNDO: Que se ha cumplido la obligación de adoptar las medidas de difusión exigidas y presenta la
documentación acreditativa de su cumplimiento, así como como las demás obligaciones impuestas en la resolución de
concesión.
TERCERO: Que se compromete a conservar los documentos justificativos de la subvención, los recibos, y su
aplicación durante, al menos, 4 años.
CUARTO: Que no se encuentra incursa en ninguna de las circunstancias recogidas en el artículo 12 de la Ley 6/2011, de 23
de marzo, de Subvenciones de la Comunidad Autónoma de Extremadura.
Por todo ello, SOLICITO:
El abono pendiente de la citada subvención en la siguiente cuenta activa en el Sistema de Terceros de la Junta de
Extremadura:
ENTIDAD FINANCIERA:
IBAN

ENTIDAD

SUCURSAL

D.C.

Fecha, lugar y firma:
La representación legal de la entidad:

NUMERO DE CUENTA