NÚMERO 73

20342

Martes 16 de abril de 2024

ANEXO III
PRESENTACIÓN DE CANDIDATURAS
Modalidad: (Marcar con una X la categoría que proceda)

□ Mejor deportista absoluta femenina.
□ Mejor deportista absoluto masculino.
□ Mejor deportista promesa femenina.
□ Mejor deportista promesa masculino.
□ Mejor entrenador/a.

□ Mejor juez/a, árbitro/a u oficial.
□ Mejor evento deportivo.
□ Mejor entidad deportiva.
□ Mejor entidad local.
□ Extremadura del deporte.

ENTIDAD PROPONENTE:
D.D.ª _________________________________________________ DNI ______________
En calidad de representante legal de la entidad __________________________________
Con NIF___________ y dirección en: __________________________________________
Localidad: _________________________________________ CP: _____________
Domicilio a efectos de notificaciones:
Dirección: _______________________________________________________________
Localidad: _______________________ CP: __________ Provincia: _________________
E-mail: _____________________________________ Tfno:________________________
CANDIDATO/A:
Nombre: __________________________________________________NIF:_____________
Domicilio: _________________________________________________________________
Localidad: _______________________ CP: _____________ Tfno: ______________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Como representante legal de la entidad proponente, declaro responsablemente que el acuerdo de presentación de candidatura se ha adoptado de conformidad con las normas estatutarias de la entidad, y que acepto todos los puntos contenidos en la convocatoria de los premios
edición 2023 y el fallo del jurado, y, en su caso, que la persona propuesta como candidata
cumple los requisitos exigidos para la modalidad que corresponda. Se adjunta documentación
justificativa de los méritos de los candidatos/as.
En _______________________ a ____ de ___________________ de 2024
Fdo.:_________________________