NÚMERO 70

20019

Jueves 11 de abril de 2024

ANEXO III
V PREMIOS “DIPUTACIÓN CONTIGO TALENTO” Y PREMIOS “EXTREMADURA IMPULSA”
MODELO DE CERTIFICADO ACREDITATIVO DE MÉRITO DEPORTIVO
(A cumplimentar por la federación deportiva correspondiente o
entidad deportiva competente aceptada por la Fundación)
Dña./D. __________________________________ con NIF______________________, y
como Secretaria/o General de la Federación/Entidad _______________________________
CERTIFICA EL SIGUIENTE MÉRITO DEPORTIVO
Nombre y apellidos de la persona deportista:

¿Tiene licencia federativa
actualmente? SÍ /NO
¿Tenía licencia por Extremadura
en el momento del mérito? SÍ /NO

NIF:
NOMBRE DEL CAMPEONATO DÓNDE CONSIGUIÓ EL MÉRITO:

SEDE: _____________________________________________________
FECHA DE REALIZACIÓN: __________________________________
DENOMINACIÓN DE LA PRUEBA: ________________________________
CATEGORÍA EN LA QUE COMPITIÓ: ___________________________
Nº DE PARTICIPANTES:__________PUESTO LOGRADO:_________
Nº VICTORIAS (EN CASO DE PRUEBAS DE COMBATE):________
¿FUE NECESARIA CLASIFICACIÓN PREVIA?
NO / SI
EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE QUÉ TIPO DE CLASIFICACIÓN PREVIA FUE NECESARIA:

En
caso
negativo,
justificar la ausencia
de licencia:
TIPO DE PRUEBA:

□ Individual:
□

De grupo
(equipo de gimnasia
rítmica, relevos, etc.)
Nombre y apellidos
del resto del equipo
(en su caso):

EDAD MÁXIMA EN ESA CATEGORÍA: _________________
EDAD MÍNIMA EN ESA CATEGORÍA: _________________
¿LA CATEGORÍA SE SUBDIVIDE EN AÑOS Y LA COMPETICIÓN ES SOLO ENTRE
PARTICIPANTES NACIDOS EL MISMO AÑO?
SI / NO
EN CASO AFIRMATIVO, ¿EN QUÉ AÑO NACIERON Y QUÉ EDAD TENÍAN LAS PERSONAS
DEPORTISTAS PARTICIPANTES EN LA CATEGORÍA SUBDIVIDIDA EN LA QUE PARTICIPÓ Y
OBTUVO EL RESULTADO LA PERSONA DEPORTISTA PROPUESTA?
El mérito deportivo que se acredita, ¿ha sido
conseguido en una categoría que incluye a deportistas
con edades iguales o superiores a 12 años, siendo la
edad mínima establecida para esa categoría inferior
a 12 años? SI / NO

En caso afirmativo, justificar, argumentar y acreditar
la catalogación de edad en el establecimiento de las
categorías, siendo aceptados motivos deportivos o motivos
de organización interna de competiciones:

El mérito deportivo que se acredita, ¿ha sido
conseguido por una persona deportista de entre 7
y 11 años, a fecha 31 de diciembre de 2024, ambas
incluidas?
SI / NO

En caso afirmativo, justificar, argumentar y acreditar la
proyección deportiva en edades tempranas de la persona
deportista, siendo aceptados motivos en función de su
casuística y/o de diferentes circunstancias de ámbito
deportivo:

OTROS DATOS QUE LA FEDERACIÓN U ORGANISMO
COMPETENTE QUIERA HACER CONSTAR

En _________________________________, a ____ de _____________________ de 2024
Firmado: ____________________________________________________
(Firma de la Secretaría General de la Federación o Entidad correspondiente y sello de la misma)