NÚMERO 70

20002

Jueves 11 de abril de 2024

DATOS DE LA ENTIDAD QUE PROPONE LA CANDIDATURA
Entidad:
Nombre y apellidos de la persona representante legal:

NIF:

Cargo:

Domicilio:
Localidad:
Teléfonos:

C.P.:
/

Provincia:

Correo electrónico:

Datos de contacto a efecto de notificaciones:
Dirección postal:
Teléfono:
Correo Electrónico:

Al presente formulario de propuesta de candidatura, se adjunta la documentación que se relaciona a continuación:
(señalar con una “X” lo que proceda y especificar, en los espacios destinados para tal fin, la
documentación complementaria y otros apoyos a la candidatura que se presenten)
Copia simple del DNI de la persona deportista propuesta
Copia simple del DNI de su madre/padre/representante legal
(solamente en el caso de personas deportistas menores de edad o incapacitadas)
Certificado/s de mérito/s deportivo/s según modelo recogido en el anexo III
Certificado académico oficial expedido por el centro educativo o autoridad educativa
Documentación complementaria y otros apoyos a la candidatura (detallar)

La persona abajo firmante, en representación de la entidad que propone la candidatura, solicita que la misma se tome en consideración para los V Premios “Diputación Contigo Talento”
o Premios “Extremadura Impulsa”, en el marco de las bases de la presente convocatoria y
declara que todo lo anteriormente expuesto es cierto y constatable.