NÚMERO 70

20039

Jueves 11 de abril de 2024

ANEXO I
III PREMIOS “DUEX-DEPORTE UNIVERSITARIO DE EXTREMADURA”
FORMULARIO DE PROPUESTA DE CANDIDATURA
DATOS DE LA CANDIDATURA QUE SE PROPONE
Nombre y apellidos de la persona deportista:

NIF:

Lugar de nacimiento:

Fecha de nacimiento:

Nombre, apellidos y NIF de su madre/padre/representante legal
(en el caso de que la persona deportista sea menor de edad o incapacitada)
Domicilio:
Localidad:

C.P.:

Teléfonos:

/

Provincia:
Correo electrónico:

Modalidad Deportiva:
Datos de contacto a efecto de notificaciones:
Dirección postal:
Teléfono:
Correo Electrónico:
Breve descripción de la justificación y argumentación por la que se propone la candidatura:

DATOS DE LA ENTIDAD QUE PROPONE LA CANDIDATURA
Entidad:
Nombre y apellidos de la persona representante legal:

NIF:

Cargo:

Domicilio:
Localidad:
Teléfonos:

C.P.:
/

Correo electrónico:

Datos de contacto a efecto de notificaciones:
Dirección postal:
Teléfono:
Correo Electrónico:

Provincia: