NÚMERO 63

18414

Martes 2 de abril de 2024

ANEXO I
SOLICITUD DE REALIZACIÓN DE PRUEBAS O ACTIVIDADES PERSONALIZADAS
EXTRAORDINARIAS PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE GRADUADO EN
EDUCACIÓN SECUNDARIA OBLIGATORIA POR EL ALUMNADO QUE NO LO HAYA
OBTENIDO AL FINALIZAR LA ETAPA.
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombre:
D.N.I./N.I.E.:

Fecha de nacimiento:

Domicilio:

Localidad:

Provincia:

C.P.:

Teléfono:

Correo electrónico:

Solicito ser admitido o admitida para la realización de las pruebas o actividades personalizadas
extraordinarias para la obtención del título de Graduado en Educación Secundaria Obligatoria, reguladas
mediante Orden de 22 de marzo de 2024 por la que se regula la convocatoria de pruebas o actividades
personalizadas extraordinarias para la obtención del título de Graduado en Educación Secundaria
Obligatoria en la Comunidad Autónoma de Extremadura por el alumnado que no lo haya obtenido al
finalizar la etapa, en el
Centro: ______________________________________________________________________
Localidad: ________________________________________________Provincia: _____________
En las siguientes materias/ ámbitos:
Curso

Materia o ámbito pendiente de superar

Curso

Materia o ámbito pendiente de superar

Igualmente, declaro cumplir los requisitos que, para la realización de las pruebas o actividades
personalizadas extraordinarias, se prevén en la citada Orden.
-

-

Datos académicos
Me opongo a la consulta de mis datos académicos y aporto copia de historial académico
Datos de residencia
Me opongo a la consulta de los datos de residencia y aporto certificado de empadronamiento expedido
por el Ayuntamiento correspondiente
Datos de identidad
Esta Administración tiene la potestad de verificación de los datos del interesado incorporados en esta
solicitud en virtud de la D. A. Octava de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre.

En __________________, a ___ de ____________________ de 20__
EL SOLICITANTE/ LA SOLICITANTE,

Fdo.: _________________________
SR. DIRECTOR/ SRA. DIRECTORA DEL CENTRO ____________________________________