NÚMERO 38

10829

Viernes 23 de febrero de 2024

VINCULACIÓN JURÍDICA

□ Estatutario fijo

AUTORIZACIÓN O RECONOCIMIENTO COMPATIBILIDAD

□ Estatutario temporal

□ SI

TELÉFONO DEL PUESTO DE TRABAJO

□ NO

CORREO ELECTRÓNICO

DATOS FAMILIARES
FAMILIA MONOPARENTAL

□ SI

□ NO

Indique los datos de las personas que convivan con usted

NOMBRE

APELLIDOS

DNI o NIE

FECHA
NACIMIENTO

PARENTESCO4

GRADO
DISCAPACIDAD
GRADO Y NIVEL
DEPENDENCIA

□ No presto mi consentimiento para que el órgano instructor compruebe o recabe de oficio mis datos personales y
familiares por lo que adjunto la documentación justificativa (original/copia autenticada).

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD

□

Que el familiar o familiares hasta el segundo grado consanguinidad o afinidad, excluidos mi cónyuge o pareja
de hecho y mis hijos/as, que figura/figuran en el listado anterior está/n a mi cargo directo, convive/n conmigo
y no desempeña/n actividad retribuida.

□

Que el lugar desde el que se va a realizar el teletrabajo cumple con la normativa en materia de seguridad y
salud laboral.

□

Que dispongo o adquiero el compromiso de disponer, en la fecha en que comience el régimen de teletrabajo, del
equipo informático y sistemas de comunicación con las características que define la Administración en función
de la disponibilidad tecnológica y la seguridad de los sistemas.

□

Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
EXPONE:

Que en base a la Resolución de la Dirección General de Recursos Humanos de 7 de febrero de 2024, por la que se
convoca el proceso de autorización del desempeño de puestos de trabajo en la modalidad de prestación no presencial bajo la fórmula del teletrabajo para el personal estatutario de los Servicios Centrales del Servicio Extremeño de
Salud,