1

DNI

FECHA
INICIO
SERVICIO

FECHA
BAJA
SERVICIO

HORAS
MENSUALES
ASIGNADAS
PIA
Nº
HORAS
ENERO

Nº
HORAS
FEBR.

Nº
HORAS
MARZ.

Nº
HORAS
ABRIL

Nº
HORAS
MAYO

Nº
HORAS
JUNIO

Nº
HORAS
JULIO

Nº
HORAS
SEPT.

Nº
HORAS
OCTUB

Nº
HORAS
NOVIE.

Firma del/la Trabajador/a Social,
responsable del Programa

Nº
HORAS
AGOS.

Nº
HORAS
DICIE.

Responsable del tratamiento de sus datos:

Se le informa que los datos facilitados en el presente documento correspondiente a la Consejería de Salud y Servicios Sociales, se tratarán
de conformidad con lo establecido en el Reglamento General de Protección de Datos 2016/679 (EU) de 27 de abril de 2016 y Ley Orgánica
3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

Firma de la Intervención u órgano que tenga
atribuidas las facultades de la toma de razón
en contabilidad

En ___________________ a _____ de _______________ de 20__

APORTACIÓN
MENSUAL
DEL USUARIO
(COPAGO)

Vº Bº de la persona que ostente la Alcaldía

NOMBRE Y
APELLIDOS

TOTAL
HORAS
ANUAL

Viernes 16 de febrero de 2024

PROTECCIÓN DE DATOS

Nº

RELACIÓN DE USUARIOS, DESDE EL 1 DE ENERO HASTA EL 31 DE DICIEMBRE, DEL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO Y LAS
HORAS DE AYUDA A DOMICILIO FINANCIADAS PARA PERSONAS MAYORES EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA
AYUNTAMIENTO DE _____________________________. ANUALIDAD 2024

PROGRAMA DE COLABORACIÓN ECONÓMICA MUNICIPAL DEL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO DEL SISTEMA PARA LA
AUTONOMÍA Y ATENCIÓN A LA DEPENDENCIA PARA 2024

ANEXO II

NÚMERO 33

9479