NÚMERO 28

8059

Jueves 8 de febrero de 2024

ANEXO I
SOLICITUD

NOMBRE DEL EQUIPO:
NIVEL DE PARTICIPACIÓN
O

5º y 6º CURSO DE EDUCACIÓN PRIMARIA

O

1º y 2º ESO

O

3º y 4º ESO / FP

DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO
Nombre del Centro:………………………………………………………………….
N.I.F. del Centro……………………………………………………………………….
Dirección:……………………………………………………………………………….
C. Postal…………… Población……………………………………………………..
Provincia…………………
Teléfono……………….. Fax………………..e-mail…………………………………
DATOS DEL DOCENTE COORDINADOR/A DEL EQUIPO
Nombre y Apellidos del Coordinador/a:………………………………………….
D.N.I. número…………….. Teléfono de contacto:…………………
DATOS DE LOS ALUMNOS/AS PARTICIPANTES EN EL EQUIPO
1. Nombre y Apellidos………………………………………………..….Curso……….Nick……………
2. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………
3. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………
4. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………
5. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………
El abajo firmante, como docente coordinador del equipo cuyos datos arriba se relacionan, solicita
la participación de este equipo en la Fase Autonómica de los premios sobre consumo responsable
Consumópolis17. “Súmate a la energía responsable”, para el curso escolar 2023-2024
En………………………………, a……de…………………………….de 2023.
(Firma del docente coordinador/a del equipo)
Sección de Información, Formación y Educación. INCOEX. C/San Salvador nº 9. Mérida.