NÚMERO 25

6360

Lunes 5 de febrero de 2024

AUTORIZACIONES PERSONA INTERESADA Y CONVIVIENTES PARA LA CONSULTA DE DATOS
D./D.ª.: solicitante

DNI / NIE:

De conformidad con la Ley 39/2015, de 1 de octubre, la presentación de la solicitud de autorización del desempeño de puestos de trabajo en la modalidad no presencial mediante la
fórmula de teletrabajo (base sexta de la Resolución de convocatoria), habilita a las Secretarías Generales de las Consejerías de adscripción, u otros órganos competentes, a recabar los
datos necesarios para su resolución salvo oposición a estas consultas por parte del interesado.
EN CASO DE OPOSICIÓN A ESTAS CONSULTAS SEÑALE LA CASILLA CORRESPONDIENTE
(solicitante):

□ ME OPONGO a la consulta de mis datos de domicilio o residencia, por lo que aporto certificado
actualizado de empadronamiento.

□ ME OPONGO a la consulta de mis datos sobre grado de discapacidad, por lo que aporto certificado
actualizado del grado de discapacidad.

APORTO PARA LA BAREMACIÓN DE LA SOLICITUD LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN
(solicitante):

□ APORTO copia del libro de familia (necesario para la baremación de las personas integrantes de la
unidad familiar y estado civil del solicitante).

□ APORTO certificado de convivencia (necesario para la baremación de la convivencia).
□ APORTO mis datos de inscripción, como pareja de hecho, en el correspondiente Registro.
Esta Administración tiene la potestad de verificación de los datos del interesado
incorporados en esta solicitud en virtud de la D. A. Octava de la Ley Orgánica 3/2018,
de 5 de diciembre
AUTORIZACIÓN A LA CONSULTA DE DATOS DE CONVIVIENTES CONSIGNADOS EN LA SOLICITUD:
Necesaria firma del tutor / representante para convivientes menores de 14 años o mayores
incapacitados judicialmente
Nombre y
apellidos
conviviente

DNI
conviviente

Parentesco
conviviente

Nombre y
Autorizo consulta
apellidos tutor/a
de datos de:
o representante

□ Identidad
□ Discapacidad
□ Dependencia
□ Pensionista

(1)
(2)

(3)

FIRMA del
conviviente
tutor/a o
representante