NÚMERO 12

3731

Miércoles 17 de enero de 2024

ANEXO IV.
SOLICITUD DE LIQUIDACIÓN
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
Nº de expediente:
NIF/NIE

Primer apellido / Razón social Segundo apellido

Nombre

Domicilio
País

Comunidad Autónoma

Municipio

Código postal

Tipo vía

Nombre vía pública

Bloque

Portal

Municipio extranjero

Provincia

Apartado de correos

Tipo núm.

Escalera Planta

Número Calificación número

Puerta

Complemento domicilio / Domicilio extranjero

2. REPRESENTANTE/S LEGAL/es (si procede)
NIF/NIE

Nombre y apellidos

CSV de los poderes
notariales *
(*) Los poderes notariales con CSV están vigentes desde 05/07/2014, si son de fecha anterior
deberá presentarlo como documento adjunto.

3. EXPONE
Que el beneficiario de la ayuda, a que se refiere este expediente, ha cumplido con lo establecido en la Resolución
de concesión de ayuda y solicita la liquidación al titular del expediente la anualidad:
Anualidad que liquidar:
2ª Anualidad
Fecha de contratación:

3ª Anualidad