NÚMERO 10

2739

Lunes 15 de enero de 2024

ANEXO I
REGISTRO DE ENTRADA

Buzón de destino nº:
A11030384-Sección de Gestión de Convenios y
Subvenciones.
A11030380.- Unidad de Gestión de Programas
Asistenciales

Consejería de Salud y Servicios Sociales

Servicio Extremeño de Promoción de la Autonomía y Atención a la
Dependencia

SOLICITUD
PROGRAMAS DE ATENCION A PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL GRAVE O ENFERMEDAD
MENTAL GRAVE.
1.- DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PROGRAMA SOLICITADO:
Modalidad de programa
Apoyo Residencial

COSTE DEL
PROGRAMA

IMPORTE SOLICITADO

Integración Laboral
Integración Social
Sensibilización a la Población y
promoción de la imagen positiva de las
personas con Trastorno Mental Grave
2.- DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Denominación (Coincidente con los estatutos de la entidad):
Abreviatura:
CIF:
Domicilio:

Nº:

Localidad:

Provincia:

Piso:

C.P.:

Teléfonos:
Correo electrónico:

3.- DATOS DE LA PERSONA QUE OSTENTE LA REPRESENTACIÓN LEGAL DE LA ENTIDAD:
Apellidos y nombre:
DNI/NIF:

Relación con la Entidad:

4.- DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN:
Apellidos y nombre:
Domicilio notificación:
Localidad:

Provincia:

C.P.:

Dirección de correo electrónico a efectos de notificación:

5.- SUBVENCIONES SOLICITADAS O CONCEDIDAS PARA EL MISMO CONCEPTO:
ORGANISMO

IMPORTE
SOLICITADO

IMPORTE CONCEDIDO