NÚMERO 9

2125

Viernes 12 de enero de 2024

SEXO
DIRECCIÓN
LOCALIDAD
PROVINCIA
CÓDIGO POSTAL
PAÍS
TELÉFONO MÓVIL
E-MAIL PERSONAL
CUENTA EN REDES SOCIALES
¿ES PERSONA EXTREMEÑA EN EL EXTERIOR?
DATOS BANCARIOS
Entidad Financiera:
IBAN

Sucursal:

*Nota: Cuenta activa en la Tesorería General de la Junta de Extremadura. En caso de no tener activa ningún número de
cuenta bancaria en el Sistema de Terceros de la Junta de Extremadura por favor proceda a su alta a través del trámite
“Alta
de
Terceros”
en
la
Sede
Electrónica
de
la
Junta
de
Extremadura
https://sede.gobex.es/SEDE/privado/ciudadanos/exterior.jsf?cod=5145
o
o

Autorizo expresamente al órgano gestor de las becas para el uso de los textos, imágenes o vídeos realizados en relación
con el viaje difundido en las redes sociales indicadas en la solicitud, exclusivamente a efectos educativos y/o para la
difusión y promoción de estas becas.
No Autorizo al órgano gestor de las becas para el uso de los textos, imágenes o vídeos realizados en relación con el viaje
difundido en las redes sociales indicadas en la solicitud, exclusivamente a efectos educativos y/o para la difusión y
promoción de estas becas.

*MODELO DEL PLAN DE VIAJE
Día
del
viaje

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Fecha
(dd/mm/aa)

T/V

Origen

Destino

Hora prevista
de
salida/llegada

Institución,
órgano,
organismo o
Tratado

Enlace a la actividad
docente, cultural o
deportiva abierta al
público

NOTAS:

▪
▪

Día del viaje: Contador ordinal de los días de duración del Plan de Viaje (en función del billete Interrail que se
adquiera)
Fecha (dd/mm/aa): Indicación en formato dd/mm/aa de la fecha de la que se indica el trayecto o la visita.