NÚMERO 1

236

Martes 2 de enero de 2024

Consejería de Economía, Empleo y
Transformación Digital

ANEXO II
SOLICITUD DE AYUDA Y/O BECA A PERSONAS TRABAJADORAS DESEMPLEADAS PARTICIPANTES EN ACCIONES
DE FORMACIÓN Y/O PRÁCTICAS PROFESIONALES NO LABORALES, DIRIGIDAS PRIORITARIAMENTE A PERSONAS
TRABAJADORAS OCUPADAS. (Orden de 23 de septiembre de 2020)
1. DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE.
Nombre y Apellidos:
Domicilio:
Localidad:
Provincia:
C.P.:
Correo electrónico
2. DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE.
Nombre y Apellidos:
Domicilio:
Provincia:
Teléfono
3. DATOS DEL CURSO.
Número de expediente:
Acción
Localidad:
Fecha de inicio:

DNI/NIE:
Localidad de Empadronamiento:
Teléfono:
Edad:

C.P.

Entidad de formación
Denominación

Grupo
Fecha fin

4. DATOS DE LAS PRÁCTICAS NO LABORALES (PNL).
Nombre o razón social empresa:
Domicilio de la empresa:
Fecha de inicio:
Fecha fin:

Nº horas diarias:

Fecha nacimiento:

DNI/NIE:
Localidad:
Correo electrónico

Provincia:

Horario:
N.I.F.:
Localidad:
Horario:

5. CONCEPTO DE LA BECA Y/O AYUDA QUE SE SOLICITA (Marcar con una X y, en su caso, completar datos).

 (1) Beca para personas con discapacidad.
 (2) Beca para mujeres víctimas de violencia de género.
 Ayuda de transporte (3, 4 y 5):
 (3) Transporte público urbano:
Número de línea: ________
Municipio: ______________
Precio billete ida/vuelta: _______________ €
 (4) Transporte privado:
Matrícula vehículo: __________________
Km. Ida/vuelta al día: _______________ €
 (5) Transporte público interurbano:
Línea regular: _____________/ ________________
Precio billete ida/vuelta ____________
 (6) Manutención:
Distancia desde el domicilio al centro de formación: ___________ km.
 (7) Alojamiento y manutención.
 (8) Ayuda a la conciliación
 Cuidado de hijos menores de 12 años.
 Cuidado de familiares dependientes hasta el segundo grado.