NÚMERO 1

215

Martes 2 de enero de 2024

Consejería de Economía, Empleo y Transformación Digital

ANEXO

MODELO DE SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA COMPENSAR LOS COSTES DE LA ACTIVIDAD DE TUTORÍA EN EL MÓDULO DE
FORMACIÓN PRÁCTICA EN CENTROS DE TRABAJO (Orden de 23 de septiembre de 2020)
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CENTRO/ENTIDAD DE FORMACIÓN
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO
PROVINCIA
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
REPRESENTANTE
CARÁCTER REPRESENTACIÓN
(LEGAL/PODER NOTARIAL)

N.I.F.
LOCALIDAD
N.º CENSO

CODIGO POSTAL
FAX

D.N.I/NIE
CÓDIGO SEGURO
VERIFICACIÓN

2. DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
DESTINATARIO
DOMICILIO

CÓDIGO POSTAL

LOCALIDAD

PROVINCIA

CORREO ELECTRÓNICO

3. DATOS DEL PROGRAMA DE FORMACIÓN
EXP. PROGRAMA

TIPO DE PROGRAMA

4. DATOS DEL MÓDULO DE FORMACIÓN PRÁCTICA
FECHA DE INICIO (PRIMER ALUMNO EN REALIZAR LAS PRÁCTICAS)

ACCIÓN
FORMATIVA
ACCIÓN
FORMATIVA

FECHA DE FINALIZACIÓN (ÚLTIMO ALUMNO EN REALIZAR LAS
PRÁCTICAS)

5. DATOS DE LA EMPRESA DONDE SE REALIZA EL MÓDULO DE FORMACIÓN PRÁCTICA EN CENTROS DE TRABAJO
(EN EL CASO DE QUE TODOS LOS ALUMNOS REALICEN LAS PRACTICAS EN EL MISMO CENTRO)
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
Nº CENSO
LOCALIDAD

NIF
DOMICILIO
PROVINCIA

El/la que suscribe (persona física/representante de la entidad) y en su nombre la presente solicitud, DECLARA:
Que conoce y ACEPTA las condiciones derivadas de la concesión de subvención para compensar los gastos derivados de la actividad de
tutoría en el módulo de formación práctica en centros de trabajo, al amparo de las bases regularas de dicha subvención, de la Resolución
de convocatoria y de la Resolución de concesión.
Que el centro/entidad solicitante no se halla incursa en ninguna de las circunstancias establecidas en los apartados 2 y 3 del artículo 12 de
la Ley 6/2011, de 23 de marzo, de Subvenciones de la Comunidad Autónoma de Extremadura.
Que el centro/entidad no ha solicitado y/o recibido otras ayudas o subvenciones para la misma finalidad que la que se solicita.
En caso de haber solicitado y/o recibido ayuda para la misma finalidad, los datos referidos a dicha financiación son los siguientes:
-

FECHA

TIPO

ORGANISMO

DE AYUDA

IMPORTE

ESTADO DE TRAMITACIÓN
(Solicitada, concedida y/o pagada)

6. DATOS BANCARIOS PARA EL PAGO
Número de cuenta en activo en el sistema de terceros por la que solicita cobrar la subvención (*)
ENTIDAD FINANCIERA:
IBAN

ENTIDAD

SUCURSAL

DC

NUMERO CUENTA

(*) Si la cuenta no está en alta, deberá realizar dicho trámite utilizando el formulario “alta de terceros” disponible en la sede
electrónica de la Junta de Extremadura.