NÚMERO 245

65500

Martes 26 de diciembre de 2023

ANEXO IV
RELACIÓN DE USUARIOS DESTINATARIOS DEL PROYECTO (MODALIDAD B)
Denominación del centro: _____________________________________________________________________
Dirección del centro: _________________________________________________________________________
Nº Total de plazas del centro: __________________________________________________________________
Nº total de usuarios a los que va dirigido el proyecto (se referirá al número de usuarios que a la fecha de
presentación de la solicitud están en el centro, debiendo ser coincidente con los relacionados en este anexo):___

RELACIÓN NOMINAL DE USUARIOS A FECHA: _________________________________________
Nº

DNI

NOMBRE Y APELLIDOS

EDAD

GDS

INGRESOS
MENSUALES

1

FECHA
ALTA

Nº HORAS
DIARIAS DE
PERMANENCIA
EN CENTRO

APORTACIÓN
MENSUAL AL
SERVICIO POR
USUARIO2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

En ____________________a _____de ______________de _______
El Representante legal de la entidad

Fdo:_____________________________________________________
PROTECCIÓN DE DATOS:
Se le informa que los datos facilitados en la presente solicitud, dirigida a la Consejería de Salud y Servicios Sociales, se tratarán de conformidad con
el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que
respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento general
de protección de datos) y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

1Incluidas

pagas extras prorrateadas
Deberá indicarse por cada usuario de su correspondiente aportación mensual, la cantidad que se va a destinar exclusivamente
a financiar el proyecto presentado a la solicitud.

2