NÚMERO 232

61229

Lunes 4 de diciembre de 2023

ANEXO V
DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL PROFESIONAL
D./Dña.

con NIF

domicilio en

población

,y

provincia de

a efectos de concesión de ayudas reguladas por el Decreto
31/2013, de 12 de marzo, por el que se establecen las bases reguladoras para la concesión de ayudas
destinadas al alumnado con necesidades específicas de apoyo educativo, escolarizados en centros
docentes sostenidos con fondos públicos de la Comunidad Autónoma de Extremadura, y se realiza la
convocatoria para el curso 2012/2013, modificado por Decreto 130/2015 de 9 de junio, y por Decreto 78/2016,
de 14 de junio DECLARA que posee la habilitación correspondiente para la atención especializada que a
continuación se determina (señalar lo que proceda):
Atención logopédica.
Apoyo educativo domiciliario al alumnado convaleciente. Psicoterapia
Psicoterapia
Conforme al Título de
Especialidad
expedido por la Universidad
de
, estando dispuesto a acreditarlo documentalmente, si
es requerido por la Administración competente. Asimismo, a fin de garantizar una respuesta educativa
ajustada a las necesidades educativas del alumno/a y para establecer un plan de trabajo (objetivos,
contenidos, prioridades, etc.), se compromete a iniciar la coordinación con el equipo educativo del centro y a
mantenerla a lo largo del curso escolar en las condiciones que se acuerde.
NO AUTORIZO a la Consejería de Educación, Ciencia y Formación Profesional a comprobar la
situación de alta en el I.A.E.: En

a

de

de

EL PROFESIONAL

Fdo. ____________________________________