Consejería De Educación Y Empleo. Formación Profesional. Admisión De Alumnos. (2023062256)
Resolución de 7 de junio de 2023, de la Consejera, por la que se convoca el procedimiento de admisión y matriculación para cursar ciclos formativos de Formación Profesional del sistema educativo, en el régimen a distancia, en centros públicos del ámbito de la Comunidad Autónoma de Extremadura, durante el curso 2023/2024.
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NÚMERO 113
37051
Miércoles 14 de junio de 2023
ANEXO XIII
FORMACIÓN PROFESIONAL DEL SISTEMA EDUCATIVO EN RÉGIMEN A DISTANCIA
SOLICITUD DE MATRÍCULA ALUMNADO NUEVO INGRESO.
I.
CURSO 2023/2024
D A T O S D E L C E NT R O
Centro: ______________________________________________
NÚMERO DE MATRÍCULA
II.
Domicilio del centro: ______________________________________________
NÚMERO DE EXPEDIENTE
CÓDIGO DEL CENTRO
D A T O S D E L A LU M N O / A LU M NA
Primer apellido: ______________________________
Segundo apellido: ____________________________
D.N.I./N.I.E. : ____________________________
Código Postal: ____________________
Nombre: _____________________
Domicilio: _____________________________________________________
Teléfono/s: ___________________
Correo electrónico: _____________________________________
Localidad: ______________________________________________________
Provincia: ______________________
Sexo:
Lugar de nacimiento: ______________________________________
H・
M・
Fecha de nacimiento: ______________________
Provincia de nacimiento: ____________________________
País: ________________________________
¿Debe abonar seguro escolar por ser menor de 28
SÍ ・
País: __________________
Trabaja actualmente: Sí ・ No ・
NO ・
años?
III.
D A T O S A C A D É M IC O S D E L A LU M NO /A LU M NA
・ MODALIDAD DISTANCIA SEMIPRESENCIAL
・ MODALIDAD DISTANCIA TELEFORMACIÓN ( ON-LINE)
CICLO FORMATIVO: _________________________________________________________________________________________________________
MÓDULOS PROFESIONALES EN LOS QUE DESEA MATRICULARSE CURSO 2023/2024
CÓDIGO
DENOMINACIÓN MÓDULO
HORAS
1
2
3
4
5
6
7
8
(1) Sólo en los módulos en los que haya sido admitido
TOTAL: (2”)
(2) El número de horas totales no puede ser superior a 1000 horas.
SOLICITUD, AUTORIZACIÓN, DECLARACIÓN Y FIRMA
La persona abajo firmante SOLICITA ser admitida en los módulos profesionales consignados en este documento y DECLARA, bajo su responsabilidad, que todos los datos
consignados en la presente solicitud son correctos y veraces, así como conocer que en el caso de falsedad en los mismos y/o en la documentación aportada u ocultamiento
de información, de la que pueda deducirse intención de engaño, con independencia del momento en que tal circunstancia pueda conocerse, dará lugar a la anulación de la
matrícula.
En ________________________, a ____ de _____________ de 2023
Fecha de entrada en el registro
Firma del solicitante
sello del centro
SR./A. DIRECTOR/A DEL CENTRO _________________________________________
Nombre del Centro en el que presenta la solicitud
de admisión.
y
______ de ______________ de 2023
37051
Miércoles 14 de junio de 2023
ANEXO XIII
FORMACIÓN PROFESIONAL DEL SISTEMA EDUCATIVO EN RÉGIMEN A DISTANCIA
SOLICITUD DE MATRÍCULA ALUMNADO NUEVO INGRESO.
I.
CURSO 2023/2024
D A T O S D E L C E NT R O
Centro: ______________________________________________
NÚMERO DE MATRÍCULA
II.
Domicilio del centro: ______________________________________________
NÚMERO DE EXPEDIENTE
CÓDIGO DEL CENTRO
D A T O S D E L A LU M N O / A LU M NA
Primer apellido: ______________________________
Segundo apellido: ____________________________
D.N.I./N.I.E. : ____________________________
Código Postal: ____________________
Nombre: _____________________
Domicilio: _____________________________________________________
Teléfono/s: ___________________
Correo electrónico: _____________________________________
Localidad: ______________________________________________________
Provincia: ______________________
Sexo:
Lugar de nacimiento: ______________________________________
H・
M・
Fecha de nacimiento: ______________________
Provincia de nacimiento: ____________________________
País: ________________________________
¿Debe abonar seguro escolar por ser menor de 28
SÍ ・
País: __________________
Trabaja actualmente: Sí ・ No ・
NO ・
años?
III.
D A T O S A C A D É M IC O S D E L A LU M NO /A LU M NA
・ MODALIDAD DISTANCIA SEMIPRESENCIAL
・ MODALIDAD DISTANCIA TELEFORMACIÓN ( ON-LINE)
CICLO FORMATIVO: _________________________________________________________________________________________________________
MÓDULOS PROFESIONALES EN LOS QUE DESEA MATRICULARSE CURSO 2023/2024
CÓDIGO
DENOMINACIÓN MÓDULO
HORAS
1
2
3
4
5
6
7
8
(1) Sólo en los módulos en los que haya sido admitido
TOTAL: (2”)
(2) El número de horas totales no puede ser superior a 1000 horas.
SOLICITUD, AUTORIZACIÓN, DECLARACIÓN Y FIRMA
La persona abajo firmante SOLICITA ser admitida en los módulos profesionales consignados en este documento y DECLARA, bajo su responsabilidad, que todos los datos
consignados en la presente solicitud son correctos y veraces, así como conocer que en el caso de falsedad en los mismos y/o en la documentación aportada u ocultamiento
de información, de la que pueda deducirse intención de engaño, con independencia del momento en que tal circunstancia pueda conocerse, dará lugar a la anulación de la
matrícula.
En ________________________, a ____ de _____________ de 2023
Fecha de entrada en el registro
Firma del solicitante
sello del centro
SR./A. DIRECTOR/A DEL CENTRO _________________________________________
Nombre del Centro en el que presenta la solicitud
de admisión.
y
______ de ______________ de 2023
