NÚMERO 60

19249

Martes 28 de marzo de 2023

MODALIDAD 1. Anexo 2 (Solicitud)
SOLICITUD DE EVALUACIÓN PARA COMPLEMENTOS AUTONÓMICOS POR MÉRITOS
DOCENTES
APELLIDOS Y NOMBRE
NIF

CATEGORÍA ACADÉMICA

(1)

TIPO DE DEDICACIÓN (2)

Tiempo Completo

□

Tiempo Parcial

□

ÁREA DE CONOCIMIENTO
DEPARTAMENTO
CENTRO

PERIODO QUE EVALUAR
PRIMERA EVALUACIÓN

Últimos cinco años (2018 a 2022, incluidos)
Toda la vida académica (la puntuación obtenida se dividirá entre el número de periodos de cinco años a TC)

SEGUNDA O POSTERIORES
EVALUACIONES

Indicar los cinco años a evaluar que deben estar comprendidos entre el
posterior a la última evaluación positiva y el anterior al año de la convocatoria (entre los que ambos pueden estar incluidos):
Año 1

Año 2

Año 3

Año 4

Año 5

NÚMERO DE CRÉDITOS IMPARTIDOS EN LOS CINCO CURSOS (3).
CURSO

CURSO

CURSO

CURSO

CURSO

¿HA SIDO SOMETIDO A SANCIÓN POR CUESTIONES DOCENTES O DE CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES?
SI

□

NO

□

¿CUMPLE LOS REQUISITOS DE LA CONVOCATORIA
SI

□

NO

□