Servicio Extremeño De Salud. Teletrabajo. (2023060600)
Resolución de 20 de febrero de 2023, de la Dirección General de Recursos Humanos y Asuntos Generales, por la que se convoca el procedimiento para la autorización del desempeño de puestos de trabajo en la modalidad de prestación del servicio no presencial, mediante la fórmula del teletrabajo, para el personal estatutario que desempeña sus funciones en los Servicios Centrales del Servicio Extremeño de Salud.
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NÚMERO 39

12145

Lunes 27 de febrero de 2023

ANEXO I
DATOS FAMILIARES
FAMILIA MONOPARENTAL

 SI

 NO

Indique los datos de las personas que convivan con usted

NOMBRE

APELLIDOS

DNI o NIE

FECHA
NACIMIENTO

PARENTESCO4

GRADO
DISCAPACIDAD
GRADO Y NIVEL
DEPENDENCIA

 No presto mi consentimiento para que el órgano instructor compruebe o recabe de oficio mis datos personales y familiares por lo que
adjunto la documentación justificativa (original/copia autenticada).

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD



Que el familiar o familiares hasta el segundo grado consanguinidad o afinidad, excluidos mi cónyuge o pareja de hecho y mis hijos/as,
que figura/figuran en el listado anterior está/n a mi cargo directo, convive/n conmigo y no desempeña/n actividad retribuida.



Que el lugar desde el que se va a realizar el teletrabajo cumple con la normativa en materia de seguridad y salud laboral.



Que dispongo o adquiero el compromiso de disponer, en la fecha en que comience el régimen de teletrabajo, del equipo informático y
sistemas de comunicación con las características que define la Administración en función de la disponibilidad tecnológica y la seguridad
de los sistemas.



Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.

EXPONE:
Que en base a la Resolución de la Dirección General de Recursos Humanos y Asuntos Generales de 20 de febrero de 2023, por la que se convoca el
proceso de autorización del desempeño de puestos de trabajo en la modalidad de prestación no presencial bajo la fórmula del teletrabajo para el
personal estatutario de los Servicios Centrales del Servicio Extremeño de Salud,
SOLICITA:
La autorización de la prestación del servicio en la modalidad no presencial, mediante la fórmula de teletrabajo, en el puesto de trabajo
que actualmente ocupo.

En,

a,

Fdo.:

de

de 2023