NÚMERO 244

63994

Jueves 22 de diciembre de 2022

Para la presentación en el centro educativo, es necesario imprimir 3 copias de la presente solicitud
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ANEXO III
SOLICITUD DE ADMISIÓN EN CENTROS DOCENTES SOSTENIDOS CON FONDOS
PÚBLICOS FUERA DE LOS PLAZOS ESTABLECIDOS
MOTIVO DE LA SOLICITUD (no rellenar para solicitudes en Escuelas Infantiles)
☐
☐
☐
☐

Por traslado de domicilio de la unidad familiar que implique cambio de localidad.
Por inicio de una medida de acogimiento familiar de la persona solicitante.
Por discapacidad sobrevenida de cualquiera de los miembros de la familia.
Por no entregar la solicitud dentro del plazo establecido en el procedimiento.
D ATO S PE R SO NA LE S
DATOS DEL ALUMNO O ALUMNA:

Apellidos

Nombre

NIF/NIE/pasaporte

Fecha de nacimiento

SÓLO ALUMNADO PRIMER CICLO DE E.I. CUYO NACIMIENTO SE PREVEA ANTES DEL 31 DE DICIEMBRE DE 2023
☐ Se aporta el informe médico que justifique dicha situación y la fecha del futuro nacimiento.
Apellidos del alumno/a

Nombre del alumno/a

Fecha probable de nacimiento

DATOS FAMILIARES: padres, madres, tutores legales o quienes ejerzan la guarda y/o acogimiento del menor:
Apellidos

Nombre

NIF /NIE/pasaporte

1 Tipo de vía y denominación

Nº

Municipio

Piso

Puerta

Provincia

Apellidos

Nombre

Nº

Municipio

C.P.
e-mail

NIF /NIE/pasaporte

2 Tipo de vía y denominación

Tlf.

Fecha nacimiento
Escalera

Tlf.

Fecha nacimiento
Escalera

Piso

Puerta

Provincia

C.P.
e-mail

NOTA: en el caso de coincidir los dos domicilios solamente rellenar uno de ellos. // En caso de ser diferentes, el domicilio del alumno/a es el número: 1

EXPONE:
Que durante el curso actual la persona solicitante se encuentra cursando estudios de:
☐ Ninguno, comienza la escolarización

☐ Centro de la Comunidad Autónoma de Extremadura

ETAPA

CURSO

C.P

☐ Centro de otra Comunidad Autónoma
Provincia

☐ Nuclear ☐ Monoparental ☐ Responsables legales en régimen de separación
(convivencia única)

☐ Centro de un país extranjero

CENTRO

Municipio

Que pertenece a la siguiente tipología de familia:

2

PAÍS

☐ Responsables legales en régimen de separación

☐ De acogida

(convivencia en alternancia)

☐ Acogimiento
familiar

SOLICITA:

Que para el curso escolar 2023/2024 sea admitido en los siguientes estudios:
1º c iclo E. infa nti l

2º c iclo E. infa nti l

1º

1º

2º

Curso:

1º

2º

3º

Bachillerato:

3º

2º

Educación Primaria

1º

2º

3º

4º

E.S.O.
5º

6º

1º

2º

3º

4º

Modalidad:

Marcar una de las opciones en caso de querer optar a las plazas reservadas a estos colectivos.

☐ Solicitante con necesidad específica de apoyo educativo derivada de incorporación tardía

al sistema educativo, o que presente desigualdades educativas derivadas de factores
sociales, económicos, culturales, geográficos, étnicos o de otra índole

☐ Se

aporta informe de reserva de plaza o certificado del servicio de orientación
correspondiente se encuentra en trámites para su obtención.

☐ Solicitante con necesidades educativas especiales.
☐ Se aporta resolución de escolarización o certificado que acredite la tramitación
del dictamen.

☐ Solicitante

☐ Solicitante

☐ Se

☐ Se aporta certificación de la federación deportiva correspondiente en la que se les

que curse simultáneamente enseñanzas de educación secundaria o
bachillerato y enseñanzas regladas de música o de danza.
aporta certificado de la matrícula donde el alumno o alumna curse las citadas
enseñanzas.

Denominación del centro
1º
2º
3º
4º
5º

que curse simultáneamente enseñanzas de educación secundaria o
bachillerato y programas deportivos de alto rendimiento.
reconoce los méritos deportivos o documento acreditativo.

Municipio

Provincia