DNI

NOMBRE Y APELLIDOS

INCIDENCIAS PERMANENCIA
PROGRAMA
FECHA INICIO FECHA FIN
EN EL
EMPRESA
JORNADA
DE
DEL
DE
CONTRATO INSERCIÓN (nº CONTRATO
SUBVENCIÓN
CONTRATO CONTRATO
(1)
meses)
(I,/II )

(Firma/s del/de los/as representante/s legal/es y sello de la entidad)

Fdo. ___________________________________

En___________________________, a________de________________________de 20

Haciéndose responsable personalmente de la veracidad de todos los extremos que manifiesta, DECLARA lo siguiente:
•
Que las personas trabajadoras por cuya contratación se solicita subvención, y cuyos datos identificativos se indican a continuación, y firman el presente documento conocen y han recibido información de que su
contratación, ha sido objeto de solicitud de subvención.

D/Dª. ________________________________________________________________________________.con N.I.F..__________________, en nombre propio, o en representación
de___________________________________________________ ,con N.I.F.___________________

(1) Indicar alta (A), baja (B), transformaciónde contrato (TR), pórrogas (P), variación de jornada (VJ).

Nº
ORDEN

MES SOLICITADO:

EMPRESA DE INSERCIÓN:

ANEXO IV - PROGRAMAS I Y II
DATOS DE LAS PERSONAS TRABAJADORAS CONTRATADAS POR LAS QUE SE SOLICITA SUBVENCIÓN
PROGRAMA DE FOMENTO DEL EMPLEO PARA LA CONTRATACIÓN DE PERSONAS EN SITUACIÓN O RIESGO DE EXCLUSIÓN SOCIAL A TRAVÉS
DE EMPRESAS DE INSERCIÓN
(Decreto 73 /2018, de 29 de mayo)

NÚMERO 240

Viernes 16 de diciembre de 2022

62458