NÚMERO 240

62418

Viernes 16 de diciembre de 2022

ANEXO I
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA LA PRÓRROGA POR CONTRATACIÓN DE
AGENTES DE EMPLEO Y DESARROLLO LOCAL
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDOS

D.N.I.

EN CALIDAD DE (1)
LOCALIDAD
(1)

DOMICILIO
C. POSTAL

PROVINCIA

TELEFONO

REPRESENTACIÓN QUE OSTENTA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
NOMBRE DE LA CORPORACIÓN LOCAL O ENTIDAD DEPENDIENTE O VINCULADA

N.I.F.

DOMICILIO

PROVINCIA

LOCALIDAD

CORPORACIÓN LOCAL DE LA QUE DEPENDE O A LA QUE SE VINCULA, EN SU CASO

N.I.F.

DATOS BANCARIOS DONDE DESEA RECIBIR LA TRANSFERENCIA DE LA SUBVENCIÓN
TITULAR DE LA CUENTA

Nº DE CUENTA (20 DIGITOS)

ENTIDAD BANCARIA Y CLAVE

DOMICILIO SUCURSAL Y CLAVE

COSTE BRUTO DE LA CONTRATACIÓN DEL A.E.D.L. (Duración el año en que se prórroga la subvención)
NOMBRE Y APELLIDOS DEL A.E.D.L.

DNI

FECHA
NACIMIENTO

FECHA INICIO
CONTRATO

SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA LA PRÓRROGA DE CONTRATACIÓN DE A.E.D.L.
ENTIDADES
CUANTIA

FASE
PRÓRROGA

COSTE BRUTO
ANUAL

%

SEXPE
FINANCIACION DE
LAS CONTRATACIONES

ENTIDAD SOLICITANTE
TOTAL

IMPORTE
TOTAL
DE
SOLICITADA AL SEXPE

LA

SUBVENCIÓN

DECLARACIÓN
Como representante legal de la Entidad y en nombre de ella SOLICITO la subvención arriba indicada y DECLARO:
PRIMERO: Que son ciertos los datos expresados en la solicitud por la que se solicita la subvención.
SEGUNDO: Que ACEPTO la subvención que una vez instruido el procedimiento, le pueda ser concedida y las obligaciones que de ello se derivan.
TERCERO: Que la Entidad no se encuentra incursa en ninguna de las circunstancias recogidas en el apartado 2 del artículo 12 de la Ley 6/2011, de 23
de marzo, de Subvenciones de la Comunidad Autónoma de Extremadura, que impiden obtener la condición de beneficiario.
CUARTO: Que la Entidad tiene atribuidas, las competencias o funciones que les permitan desarrollar la actividad subvencionada.

En__________________, a ___ de _____________________ de ________
Firma del solicitante

DIRECCCIÓN GERENCIA DEL SERVICIO EXTREMEÑO PÚBLICO DE EMPLEO
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD EN EL EMPLEO. Servicio De Fomento del Empleo
Avenida de la Hispanidad, nº 6. 10002 –Cáceres.
Código de identificación: A11032944