NÚMERO 220

56083

Miércoles 16 de noviembre de 2022

ANEXO V
PRUEBAS PARA LA OBTENCIÓN DIRECTA DE LOS TÍTULOS DE TÉCNICO Y TÉCNICO SUPERIOR EN LA COMUNIDAD
AUTÓNOMA DE EXTREMADURA.
Convocatoria correspondiente al curso académico 2022/2023
SOLICITUD DE EXENCIÓN DEL MÓDULO DE FORMACIÓN EN CENTROS DE TRABAJO
1.DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS

NOMBRE

DNI/NIE/PASAPORTE

Domicilio a efectos de notificación(Calle/número/piso/letra/población/código postal)
Correo electrónico

Teléfono

Nacionalidad

Lugar y fecha de nacimiento

Móvil

2.EXPONE
Que está matriculado en el centro______________________________________________________________para la obtención del
título_________________


Que tiene experiencia laboral.

3.SOLICITA:
 La exención del módulo profesional “Formación en centros de trabajo” del ciclo formativo en el que está matriculado.
4. DOCUMENTACIÓN
-Para trabajadores por cuenta ajena.
Certificado de la Tesorería General de la Seguridad Social, del Instituto Social de la Marina o de la Mutualidad a la que
estuviera afiliado, donde conste la empresa/s, la categoría laboral(grupo de cotización) y el período o períodos de
contratación,
 Aporta
Contrato/s de trabajo/s o certificación de la empresa/s dónde haya adquirido la experiencia laboral en la que conste
específicamente la duración de los períodos de prestación del contrato, la actividad desarrollada y el intervalo de tiempo en
el que se ha desarrollado dicha actividad
 Aporta
-Para trabajadores autónomos o por cuenta propia:
Certificado de la Tesorería General de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina de los períodos de alta en la
Seguridad Social en el régimen especial correspondiente,
 Aporta
Declaración responsable del interesado o interesada que contemple la descripción de la actividad desarrollada y el intervalo
de tiempo en el que esta se ha realizado
 Aporta
Trabajadores voluntarios o becarios:
Certificación de la organización dónde haya prestado la asistencia en la que consten, específicamente, las actividades y
funciones realizadas, el año en que se han realizado y el número total que horas dedicadas a éstas. En el caso concreto de
los voluntarios o voluntarias esta acreditación se realizará en los términos de la Ley 45/2015, de 14 de octubre, del
Voluntariado.
 Aporta.
5. DECLARACIÓN JURADA A EFECTOS DE ESTUDIO DE LA EXENCIÓN DE FCT.
La persona firmante declara bajo su responsabilidad que a tenor de lo dispuesto en el resuelvo vigésimo punto 5 tiene superados el
resto de módulos profesionales que componen el ciclo formativo, excepto, en su caso, el módulo de proyecto, acepta lo establecido
en la presente convocatoria, que cumple con los requisitos exigidos en la misma y que todos sus datos incorporados a la presente
solicitud se ajustan a la realidad.
En._____________________________a.________de.________________de 20_____________________
Fdo._________________________________
SR.DIRECTOR/A DEL CENTRO._____________________________________________________