Consejería De Sanidad Y Servicios Sociales. Voluntariado. Premios. (2022040192)
Decreto 131/2022, de 26 de octubre, por el que se regulan los Premios Extremeños al Voluntariado.
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NÚMERO 210
52566
Miércoles 2 de noviembre de 2022
REGISTRO DE ENTRADA
Dirección General de Servicios Sociales, Infancia y Familias
ANEXO I
SOLICITUD
PREMIOS EXTREMEÑOS AL VOLUNTARIADO
(Cumplimentar un formulario por candidatura)
1
MODALIDAD A LA QUE SE PRESENTA LA CANDIDATURA
□ INDIVIDUAL (Persona física)
2
□
COLECTIVA (Persona jurídica)
DATOS DE LA CANDIDATURA (Cumplimentar una solicitud por cada candidatura propuesta)
Nombre / Entidad
Apellidos
NIF/DNI/NIE
Dirección (vía, número, piso...):
Municipio:
Provincia:
Teléfonos:
E-mail:
DATOS RELATIVOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Y COMUNICACIÓN (Campo obligatorio):
Correo electrónico:
3
DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA PERSONA PROPONENTE DE LA CANDIDATURA
Nombre y Apellidos / Entidad:
NIF:
Dirección (vía, número, piso...):
Municipio:
Provincia:
C.P.:
Teléfonos:
Fax:
E-mail:
DATOS RELATIVOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Y COMUNICACIÓN (Campo obligatorio):
Correo electrónico:
52566
Miércoles 2 de noviembre de 2022
REGISTRO DE ENTRADA
Dirección General de Servicios Sociales, Infancia y Familias
ANEXO I
SOLICITUD
PREMIOS EXTREMEÑOS AL VOLUNTARIADO
(Cumplimentar un formulario por candidatura)
1
MODALIDAD A LA QUE SE PRESENTA LA CANDIDATURA
□ INDIVIDUAL (Persona física)
2
□
COLECTIVA (Persona jurídica)
DATOS DE LA CANDIDATURA (Cumplimentar una solicitud por cada candidatura propuesta)
Nombre / Entidad
Apellidos
NIF/DNI/NIE
Dirección (vía, número, piso...):
Municipio:
Provincia:
Teléfonos:
E-mail:
DATOS RELATIVOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Y COMUNICACIÓN (Campo obligatorio):
Correo electrónico:
3
DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA PERSONA PROPONENTE DE LA CANDIDATURA
Nombre y Apellidos / Entidad:
NIF:
Dirección (vía, número, piso...):
Municipio:
Provincia:
C.P.:
Teléfonos:
Fax:
E-mail:
DATOS RELATIVOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Y COMUNICACIÓN (Campo obligatorio):
Correo electrónico:
