NÚMERO 165

43287

Viernes 26 de agosto de 2022

ANEXO IV
CONCESIÓN DE PERMISOS
Apellidos:

1.

SOLICITANTE

Nombre:

Teléfono móvil:

NIF:

E-mail

Cuerpo:

Grupo:

(Marcar con una x el recuadro correspondiente)
Relación jurídica: Personal funcionario de carrera ☐
Personal laboral indefinido ☐

Personal funcionario en prácticas ☐
Personal laboral temporal ☐

Centro de destino:

Jornada:

2. PERMISO QUE SOLICITA

☐ Lactancia (art. 5).
☐ Por nacimiento prematuro de hijas/os o que por cualquier
otra causa deban permanecer hospitalizados a continuación del
parto (art. 6).
☐ Por matrimonio o pareja de hecho (art. 10).
☐ Por nacimiento (art. 15).
☐ Por adopción, guarda con fines de adopción o acogimiento
(art. 16).
☐ Por nacimiento de persona progenitora diferente a madre
biológica, adopción, guarda con fines de adopción o
acogimiento (art. 17).
☐ Por asuntos propios no retribuidos (art. 19).

Completa

☐

Subgrupo:
Personal funcionario interino ☐

Parcial ☐

Para las víctimas de terrorismo y sus familiares directos (art. 21).
Licencia por estudios (artículo 22).
Parcialmente retribuido (art. 24).
Adaptación de jornada por proceso de recuperación de enfermedad
grave (art. 25).
☐ Familia monoparental (art. 15, 16 y 17).
☐ Reducción de jornada de trabajo por interés particular (artículo 26).

☐
☐
☐
☐

3. DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA
☐ Fotocopia cotejada del libro de familia o certificaciones digitales que lo sustituyan.
☐ Fotocopia cotejada de la inscripción en el Registro Oficial de Parejas de Hecho.
☐ Fotocopia cotejada del libro de familia o certificaciones digitales que lo sustituyan o de la inscripción en el Registro Oficial de Parejas de
Hecho.
☐ Certificado de convivencia o Informe del trabajador/a social en el que acredite las personas que conforman la unidad familiar.
☐ Documento justificativo de la necesidad de realización de las revisiones médicas dentro de la jornada laboral.
☐ Fotocopia cotejada de la partida de nacimiento.
☐ Certificado de convivencia expedido por el ayuntamiento.
☐ Documento acreditativo de las limitaciones que les impiden ir solos o de que no pueden valerse por sí mismos (para el acompañamiento a las
revisiones médicas).
☐ Documento acreditativo de la discapacidad.
☐ Documento acreditativo de la condición de prematuro o de la hospitalización.
☐ Resolución administrativa/judicial de adopción o acogimiento, en el que figure, en su caso, el carácter internacional de la adopción o
acogimiento.
☐ Copia cotejada de la resolución administrativa o judicial por la que se le otorga la guarda legal a la persona que solicita la licencia.
☐ Certificado de la Administración tributaria o copia de la última declaración de la renta de la persona que genera el derecho a licencia.
☐ Promesa o declaración jurada de la persona que hace uso de la licencia conforme no realizará ningún tipo de actividad, remunerada o no,
durante el horario que fue objeto de la reducción.
☐ Documento médico que acredite el carácter muy grave de la enfermedad.
☐ Documento que acredite que no existen supervivientes de primer grado o bien que, de existir, estén incapacitados para atender su cuidado
☐ Informe médico Vida laboral.
☐ Certificado de que el otro progenitor no cobra las retribuciones íntegras o es beneficiario de la prestación del régimen de Seguridad Social aplicable.
☐ Declaración responsable de no constituir unión estable de pareja y no haber contraído matrimonio con otra persona.
☐ Otros:

_______________, _____ de __________________ de 20____
FIRMA
DELEGADO/DELEGADA PROVINCIAL DE _______________________________________________________________________