Consejería De Sanidad Y Servicios Sociales. Establecimientos Sanitarios. (2022040004)
Decreto 2/2022, de 12 de enero, sobre procedimientos de autorización administrativa y requisitos mínimos de personal, de infraestructura, equipamiento y actividad de centros, establecimientos y servicios sanitarios de la Comunidad Autónoma de Extremadura.
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NÚMERO 11
3209
Martes, 18 de enero de 2022
ANEXO III
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA RENOVACIÓN DE LA
AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA DE FUNCIONAMIENTO DE
CENTROS, ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS SANITARIOS.
(Centros, establecimientos y servicios incluidos en el anexo VII)
DATOS DE LA PERSONA DECLARANTE (Titular o Representante)
APELLIDOS
NOMBRE
DNI/CIF
DOMICILIO (Calle/plaza y número)
C. POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
EN REPRESENTACIÓN DE
NIF
FAX
DATOS DEL CENTRO, ESTABLECIMIENTO Y SERVICIO SANITARIO
NOMBRE
NIF
TIPO (Según clasificación del anexo VII)
DOMICILIO (Calle/plaza y número)
C. POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
FAX
La persona abajo firmante declara responsablemente que
a) Sigue manteniendo los requisitos por los que obtuvo la autorización de funcionamiento, disponiendo, a tal efecto, de la correspondiente documentación acreditativa, que la pondrá a disposición de la consejería competente en materia de autorización de centros, establecimientos o
servicios sanitarios cuando le sea requerida y que se compromete a su cumplimiento durante
un plazo de diez años.
3209
Martes, 18 de enero de 2022
ANEXO III
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA RENOVACIÓN DE LA
AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA DE FUNCIONAMIENTO DE
CENTROS, ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS SANITARIOS.
(Centros, establecimientos y servicios incluidos en el anexo VII)
DATOS DE LA PERSONA DECLARANTE (Titular o Representante)
APELLIDOS
NOMBRE
DNI/CIF
DOMICILIO (Calle/plaza y número)
C. POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
EN REPRESENTACIÓN DE
NIF
FAX
DATOS DEL CENTRO, ESTABLECIMIENTO Y SERVICIO SANITARIO
NOMBRE
NIF
TIPO (Según clasificación del anexo VII)
DOMICILIO (Calle/plaza y número)
C. POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
FAX
La persona abajo firmante declara responsablemente que
a) Sigue manteniendo los requisitos por los que obtuvo la autorización de funcionamiento, disponiendo, a tal efecto, de la correspondiente documentación acreditativa, que la pondrá a disposición de la consejería competente en materia de autorización de centros, establecimientos o
servicios sanitarios cuando le sea requerida y que se compromete a su cumplimiento durante
un plazo de diez años.
