Consejería De Sanidad Y Servicios Sociales. Establecimientos Sanitarios. (2022040004)
Decreto 2/2022, de 12 de enero, sobre procedimientos de autorización administrativa y requisitos mínimos de personal, de infraestructura, equipamiento y actividad de centros, establecimientos y servicios sanitarios de la Comunidad Autónoma de Extremadura.
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NÚMERO 11
3204
Martes, 18 de enero de 2022
ANEXO II
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA DE CENTROS,
ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS SANITARIOS.
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (Titular o Representante)
APELLIDOS
NOMBRE
DNI/CIF
DOMICILIO (Calle/plaza y número)
C. POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
EN REPRESENTACIÓN DE
NIF
FAX
DATOS DEL CENTRO, ESTABLECIMIENTO Y SERVICIO SANITARIO
NOMBRE
NIF
TIPO (Según clasificación del Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre)
DOMICILIO (Calle/plaza y número)
C.POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
FAX
DIRECCIÓN TÉCNICA DEL CENTRO, ESTABLECIMIENTO Y SERVICIO SANITARIO
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF
TITULACIÓN
N.º DE COLEGIADO
3204
Martes, 18 de enero de 2022
ANEXO II
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA DE CENTROS,
ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS SANITARIOS.
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (Titular o Representante)
APELLIDOS
NOMBRE
DNI/CIF
DOMICILIO (Calle/plaza y número)
C. POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
EN REPRESENTACIÓN DE
NIF
FAX
DATOS DEL CENTRO, ESTABLECIMIENTO Y SERVICIO SANITARIO
NOMBRE
NIF
TIPO (Según clasificación del Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre)
DOMICILIO (Calle/plaza y número)
C.POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
FAX
DIRECCIÓN TÉCNICA DEL CENTRO, ESTABLECIMIENTO Y SERVICIO SANITARIO
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF
TITULACIÓN
N.º DE COLEGIADO
