NÚMERO 7

2015

Miércoles, 12 de enero de 2022

6.- DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA A LA SOLICITUD. (Marque con una X).
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Salvo que cumplimenten el apartado 8 de esta solicitud, declaración responsable de que no se hayan incursas en ninguna
de las circunstancias del artículo 12, apartados 2 y 3, de la Ley 6/2011, de 23 de marzo.
En el caso de no autorizar expresamente a la comprobación de oficio rellenando el apartado 7 de esta solicitud, certificación
de hallarse al corriente de las obligaciones frente a la Hacienda Estatal.
En el caso de oponerse a la comprobación de oficio rellenando el apartado 7 de esta solicitud, certificación de hallarse al
corriente de las obligaciones frente a la Seguridad Social.
En el caso de oponerse a la comprobación de oficio rellenando el apartado 7 de esta solicitud, certificación de hallarse al
corriente de las obligaciones frente a la Hacienda Autonómica.
En el caso de Entidades Privadas sin fin de lucro, Estatutos de la entidad, en el caso de denegar el consentimiento para la
consulta de oficio en el apartado 7.
Documento acreditativo de la representación que ostente la persona solicitante.
Memoria explicativa que contendrá los siguientes datos: situación del centro y plantilla de personal.
Documentación
aportada
voluntariamente
en
apoyo
de
la
solicitud:

___________________________________________________________________

Si la documentación a adjuntar a esta solicitud ya obra en poder de esta Administración y no han transcurrido más de
cinco años desde la finalización del procedimiento al que corresponda no será necesaria su aportación bastará con indicar
la fecha y el órgano o dependencia en que fueron presentados y será comprobado de oficio.

Fecha de presentación

Órgano o dependencia

Documentación

7.- AUTORIZACIÓN


No autorizo a que el órgano gestor compruebe de oficio la documentación justificativa de que la entidad
se encuentra al corriente de sus obligaciones frente a la Hacienda Estatal, por lo que aporto la
certificación correspondiente



Me opongo a que el órgano gestor compruebe de oficio la documentación justificativa de que la entidad
se encuentra al corriente de sus obligaciones frente a las siguientes administraciones, por lo que aporto
las certificaciones emitidas por:




la Seguridad Social
la Hacienda de la Comunidad Autónoma de Extremadura,

 Me opongo a que el órgano gestor compruebe de oficio los Estatutos de la entidad. En este caso, la

entidad deberá aportar copia de los estatutos vigentes.

8.- DECLARACIÓN RESPONSABLE:
Declaro que la entidad a la que represento no se halla incursa en ninguna de las circunstancias recogidas en el artículo 12,
apartados 2 y 3 de la Ley 6/2011, de 23 de marzo, de Subvenciones de la Comunidad Autónoma de Extremadura que impiden
obtener la condición de beneficiario de las subvenciones.
Y a efectos de la presentación de solicitud y suscripción de declaración responsable, firmo en ______________, a ______ de
__________________________ de ____________________ .
Firma y sello

D/Dª______________________________________________

CLAÚSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS. Se le informa que los datos facilitados en la presente solicitud,
será tratados por la Dirección Gerencia del Servicio Extremeño de Promoción de la Autonomía Personal
y Atención a la Dependencia de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales, de conformidad con
Reglamento General de Protección de Datos 2016/679 (EU) de 27 de abril de 2016 y Ley Orgánica 3/2018,
de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.

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Responsable de la Junta De Extremadura:
Director Gerente del Servicio Extremeño de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a la Dependencia
de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales.
Dirección. Avda. de la Américas 4. 06800 Mérida (Badajoz).
Correo electrónico: dirgerencia.sepad@salud-juntaex.es.