Consejería De Sanidad Y Servicios Sociales. Eutanasia. (2021040142)
Decreto 113/2021, de 29 de septiembre, por el que se crea la Comisión de Garantía y Evaluación para la prestación de ayuda para morir de la Comunidad Autónoma de Extremadura y el Registro de profesionales sanitarios objetores de conciencia a realizar la prestación de ayuda para morir.
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NÚMERO 191
47024
Lunes, 4 de octubre de 2021
ANEXO
DECLARACIÓN DE OBJECIÓN DE CONCIENCIA PARA LA PRESTACIÓN
DE AYUDA PARA MORIR.
D./Dª ____________________________________________________________________
______________________________________________,DNI_______________________,
con categoría profesional______________, especialidad,____________ número de colegiado
________________, con puesto de trabajo en el centro sanitario_____________ de la ciudad
de______________ y, al amparo del artículo 16.1 de la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia y del artículo 11 del Decreto 113/2021, de 29 de septiembre,
por el que se crea la Comisión de Garantía y Evaluación para la prestación de ayuda para
morir de la Comunidad Autónoma de Extremadura y el Registro de profesionales sanitarios
objetores de conciencia a realizar la prestación de ayuda para morir,
Hago constar mi objeción de conciencia para la prestación de la ayuda para morir en los
supuestos establecidos en el artículo 5.1.d de la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de
regulación de la eutanasia.
Esta comunicación de objeción de conciencia se inscribirá en el registro de profesionales sanitarios objetores de conciencia para la prestación de ayuda para morir y se someterá al principio de
estricta confidencialidad y a la normativa vigente de protección de datos de carácter personal.
Lugar, fecha y firma
Dirección General de Planificación, Formación y Calidad Sanitarias y Sociosanitarias- A11030112
Vicepresidencia Segunda y Consejería de Sanidad y Servicios Sociales
Avda. Las Américas, 2 – 06800 Mérida (Badajoz)
CLAÚSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS
Se le informa que los datos facilitados en la presente solicitud dirigida a la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales
se tratarán de conformidad con lo establecido en el Reglamento General de protección de Datos 2016/679 (EU) de
27 de abril de 2016 y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de
los derechos digitales.
Responsable del tratamiento de sus datos:
Responsable: Junta de Extremadura. Dirección General de Planificación, Formación y Calidad Sanitarias y Sociosanitarias de la Vicepresidencia Segunda y Consejería de Sanidad y Servicios Sociales.
Dirección: Avda. de las Américas, n.º 2. 06800.- Mérida (Badajoz).
Correo electrónico: dg.planificacionyformacion@salud-juntaex.es
Teléfono de contacto: 924004198
Datos del contacto del delegado de protección de datos: dpd@juntaex.es
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Lunes, 4 de octubre de 2021
ANEXO
DECLARACIÓN DE OBJECIÓN DE CONCIENCIA PARA LA PRESTACIÓN
DE AYUDA PARA MORIR.
D./Dª ____________________________________________________________________
______________________________________________,DNI_______________________,
con categoría profesional______________, especialidad,____________ número de colegiado
________________, con puesto de trabajo en el centro sanitario_____________ de la ciudad
de______________ y, al amparo del artículo 16.1 de la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia y del artículo 11 del Decreto 113/2021, de 29 de septiembre,
por el que se crea la Comisión de Garantía y Evaluación para la prestación de ayuda para
morir de la Comunidad Autónoma de Extremadura y el Registro de profesionales sanitarios
objetores de conciencia a realizar la prestación de ayuda para morir,
Hago constar mi objeción de conciencia para la prestación de la ayuda para morir en los
supuestos establecidos en el artículo 5.1.d de la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de
regulación de la eutanasia.
Esta comunicación de objeción de conciencia se inscribirá en el registro de profesionales sanitarios objetores de conciencia para la prestación de ayuda para morir y se someterá al principio de
estricta confidencialidad y a la normativa vigente de protección de datos de carácter personal.
Lugar, fecha y firma
Dirección General de Planificación, Formación y Calidad Sanitarias y Sociosanitarias- A11030112
Vicepresidencia Segunda y Consejería de Sanidad y Servicios Sociales
Avda. Las Américas, 2 – 06800 Mérida (Badajoz)
CLAÚSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS
Se le informa que los datos facilitados en la presente solicitud dirigida a la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales
se tratarán de conformidad con lo establecido en el Reglamento General de protección de Datos 2016/679 (EU) de
27 de abril de 2016 y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de
los derechos digitales.
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Responsable: Junta de Extremadura. Dirección General de Planificación, Formación y Calidad Sanitarias y Sociosanitarias de la Vicepresidencia Segunda y Consejería de Sanidad y Servicios Sociales.
Dirección: Avda. de las Américas, n.º 2. 06800.- Mérida (Badajoz).
Correo electrónico: dg.planificacionyformacion@salud-juntaex.es
Teléfono de contacto: 924004198
Datos del contacto del delegado de protección de datos: dpd@juntaex.es
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