NÚMERO 115

30300

Jueves, 17 de junio de 2021

ANEXO II
SOLICITUD DE PLAZA PARA RESIDENCIAS ESCOLARES DEL ALUMNADO DE CENTROS PÚBLICOS DE
LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA, CURSO 2021/2022
RENOVACIÓN

NUEVO INGRESO

*(Rellenar por orden de preferencia en caso de estar interesado en varias)
RESIDENCIA 1: _______________________________________LOCALIDAD: ___________________________________

__________________

2:________________________________________LOCALIDAD:_______________________________________________________
___________________
RESIDENCIA 2:________________________________________LOCALIDAD:____________________________________
RESIDENCIA 3: _______________________________________LOCALIDAD:_______________________________________
_______________________________________LOCALIDAD:_______________________________________
1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO:
Apellidos: _____________________________________________________________Nombre: _________________________________________
Nacido el _______de _________________________________ de _______________
en ____________________________________________________________________ Provincia de _____________________________________
Sexo ❏ H ❏ M

N.I.F.: _________________________________

2. DATOS FAMILIARES:
Apellidos y nombre del padre/tutor:_____________________________________________ NIF:______________________
Apellidos y nombre de la madre: _______________________________________________ NIF: ______________________
Domicilio familiar: _______________________________________________________ Nº: ____________C.P.: ___________
Localidad ________________________________________ Provincia: ___________________ Teléfono: ________________
3. CENTRO ESCOLAR DONDE REALIZARÁ ESTUDIOS DURANTE EL CURSO 20212021-2022:
Centro ___________________________________________________________ Localidad _____________________________
Etapa educativa___________________________Nivel __________ Especialidad _________________________________
4. CENTRO ESCOLAR EN EL QUE ESTUVO MATRICULADO DURANTE EL CURSO 2020
202020-2021:
Centro ___________________________________________ Localidad _____________________________________________
Etapa educativa__________________________________ Nivel __________ Especialidad __________________________
5. OTROS DATOS DEL SOLICITANTE: (sólo solicitudes de nuevo ingreso)
DISTANCIA del domicilio del alumno al centro más próximo en que se imparten las enseñanzas:

•
•
•

Hasta 80 km.



Entre 80 y 160 km.



Más de 160 km.



Número de hermanos en la residencia:
Sólo en caso de alumnado de enseñanzas postobligatorias:
¿HA SOLICITADO BECA?:

Del Ministerio de Educación

De la Consejería de Educación y Empleo?

SÍ 

SÍ 

NO 

NO 

El abajo firmante, padre, madre o tutor del alumno, cuyos datos figuran en la presente solicitud declara que cuantos datos y

documentos figuran en la misma se ajustan a la realidad.

En ____________________, a ________ de _________________________ de 2021.
Fdo.: ___________________________________
❏ ME OPONGO a que el órgano gestor verifique mi identidad a través del Servicio de Verificación de Identidad del Ministerio
de Política Territorial y Función Pública, y aporto fotocopia de mi D.N.I. (Marcar en su caso).
EXCMA. SRA. CONSEJERA DE EDUCACIÓN Y EMPLEO