NÚMERO 95

24883

Jueves, 20 de mayo de 2021

ANEXO
SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN LAS PRUEBAS PARA LA OBTENCIÓN DE PREMIO
EXTRAORDINARIO DE BACHILLERATO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA

2020/2021

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS:.............................................................................................................................
D.N.I.:........................... FECHA DE NACIMIENTO:.......................... TELÉFONO: ..........................................
DOMICILIO:............................................................................................ N.º:................ C.P.:...................
LOCALIDAD:............................................................................. PROVINCIA:.............................................
CORREO ELECTRÓNICO:...........................................................................................................................
DATOS DEL CENTRO DE EDUCACIÓN SECUNDARIA
CENTRO O CENTROS EN QUE CURSÓ ESTUDIOS DE BACHILLERATO: ..........................................................
.............................................................................................................................................................
ADSCRITO AL I.E.S. (SOLO PARA ALUMNOS DE CENTROS PRIVADOS): ..........................................................
LOCALIDAD: ................................................................................................ C.P.:...................................
DATOS ACADÉMICOS
PRIMER IDIOMA EXTRANJERO CURSADO EN EL BACHILLERATO:
ALEMÁN 

FRANCÉS 

INGLÉS 

ITALIANO 

PORTUGUÉS 

Indique la modalidad de Bachillerato cursada, de acuerdo con el Decreto 98/2016, de 5 de julio, por el que se establecen la ordenación y el currículo de la E.S.O. y el Bachillerato en Extremadura, y marque las dos materias de modalidad de que desee examinarse:

 MODALIDAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES
 LATÍN II

 MATEMÁTICAS APLICADAS A LAS CC.SS.

 GRIEGO II

 ECONOMÍA DE LA EMPRESA

 HISTORIA DEL ARTE

 GEOGRAFÍA

 MODALIDAD DE CIENCIAS
 MATEMÁTICAS II

 FÍSICA

 BIOLOGÍA

 QUÍMICA

 DIBUJO TÉCNICO II

 GEOLOGÍA

 MODALIDAD DE ARTES
 FUNDAMENTOS DEL ARTE II

 CULTURA AUDIOVISUAL II

 ARTES ESCÉNICAS

 DISEÑO

Asimismo, declara:
—Q
 ue no está incurso en las prohibiciones para obtener la condición de beneficiario del apartado 2 del artículo 12
de la Ley 6/2011, de 23 de marzo, de Subvenciones de la Comunidad autónoma de Extremadura.
—Q
 ue se halla al corriente de sus obligaciones tributarias y con la Seguridad Social.

En _________________________, a________ de _____________ de 2021
Fdo.: ____________________________________
(CONTINÚA AL DORSO)