NÚMERO 92

24413

Lunes, 17 de mayo de 2021

JUNTA DE EXTREMADURA
Segunda y
JUNTA DEVicepresidencia
EXTREMADURA
Consejería de Sanidad y Servicios Sociales

Vicepresidencia Segunda y
Consejería de Sanidad y Servicios Sociales

ANEXO I
SOLICITUD
ANEXO I
NOMBRE DEL EQUIPO:

SOLICITUD

NIVEL DE PARTICIPACIÓN
NOMBRE DEL EQUIPO:
O
5º y 6º CURSO DE EDUCACIÓN PRIMARIA
NIVEL DE PARTICIPACIÓN
O
1º y 2º ESO
O
5º y 6º CURSO DE EDUCACIÓN PRIMARIA
O
3º y 4º ESO / FP
O
1º y 2º ESO
DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO
O
3º y 4º ESO / FP
Nombre del Centro:………………………………………………………………….
DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO
N.I.F. del Centro……………………………………………………………………….
Nombre del Centro:………………………………………………………………….
Dirección:……………………………………………………………………………….
N.I.F. del Centro……………………………………………………………………….
C. Postal…………… Población……………………………………………………..
Dirección:……………………………………………………………………………….
Provincia…………………
C. Postal…………… Población……………………………………………………..
Teléfono……………….. Fax………………..e-mail…………………………………
Provincia…………………
DATOS DEL DOCENTE COORDINADOR/A DEL EQUIPO
Teléfono……………….. Fax………………..e-mail…………………………………
Nombre y Apellidos del Coordinador/a:………………………………………….
DATOS DEL DOCENTE COORDINADOR/A DEL EQUIPO
D.N.I. número…………….. Teléfono de contacto:…………………
Nombre y Apellidos del Coordinador/a:………………………………………….
D.N.I. número…………….. Teléfono de contacto:…………………
DATOS DE LOS ALUMNOS/AS PARTICIPANTES EN EL EQUIPO
1. Nombre y Apellidos………………………………………………..….Curso……….Nick……………

DATOS DE LOS ALUMNOS/AS PARTICIPANTES EN EL EQUIPO

2. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………
1. Nombre y Apellidos………………………………………………..….Curso……….Nick……………
3. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………
2. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………
4. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………
3. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………
5. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………
4. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………
5. Nombre y Apellidos…………………………………………………...Curso……….Nick……………

El abajo firmante, como docente coordinador del equipo cuyos datos arriba se relacionan,
solicita la participación de este equipo en la Fase Autonómica de los premios sobre
El
abajo firmante,
comoConsumópolis16:
docente coordinador
datos
arriba +seresponsable
relacionan,
consumo
responsable
Cuidadel
tu equipo
planetacuyos
con un
consumo
solicita
la participación
deescolar
este equipo
en la Fase Autonómica de los premios sobre
¿te atreves?,
para el curso
2020/2021”.
consumo responsable Consumópolis16: Cuida tu planeta con un consumo + responsable
¿te atreves?, para el curso escolar 2020/2021”.
En………………………………, a……de…………………………….de 2021.
(Firma del docente coordinador/a del equipo)
En………………………………, a……de…………………………….de 2021.
(Firma del docente coordinador/a del equipo)

Sección de Información, Formación y Educación. INCOEX. C/San Salvador nº 9. Mérida.
Sección de Información, Formación y Educación. INCOEX. C/San Salvador nº 9. Mérida.

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