NÚMERO 90
Jueves, 13 de mayo de 2021

24008

Que en el caso de resultar premiado, AUTORIZA a la Consejería de Cultura, Turismo y Deportes a difundir la obra de forma restringida en foros de producción o actividades promocionales, con el fin de apoyar su posible realización cinematográfica.
Y SOLICITA la concesión del premio que proceda efectuando la siguiente DECLARACIÓN
RESPONSABLE:
1. N
 o encontrarse incurso en las prohibiciones para obtener la condición de premiado o
entidad colaboradora, señaladas en los apartados 2 y 3 del artículo 12 de la Ley 6/2011,
de 23 de marzo, de Subvenciones de la Comunidad Autónoma de Extremadura.
2. L
 a presente obra no ha sido premiada, publicada, ni pendiente de fallo en cualquier otro
premio con anterioridad a la presentación en esta convocatoria, y cuyos derechos no
han sido cedidos a ningún tercero.
3. S
 e trata de guion original e inédito, sin ninguna clase de adaptación de obras del mismo
autor o autores. La presente obra no se ha rodado, ni se encuentra comprometida con
empresa audiovisual para dicho fin.
Todos los datos expuestos en esta solicitud son correctos y veraces.
En _______________________________ , a _____ de ______________ de 202__.
Fdo.:_________________________________

ILMA. SRA. SECRETARÍA GENERAL DE CULTURA