BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 116

Lunes 13 de mayo de 2024

Sec. II.B. Pág. 54272

ANEXO III
Don/Doña:
Cargo:
Ministerio u Organismo
Certifica que el funcionario abajo indicado tiene acreditado los siguientes extremos:
1. DATOS DEL FUNCIONARIO
D.N.I.:
Cuerpo o Escala:
Grado Consolidado (1):
Fecha Orden:
Antigüedad (basada en trienios):
Admón. a la que pertenece (2):

Apellidos y Nombre:
Grupo/Subgrupo:
N.R.P.:
Fecha Consolidación:
Orden P.S.:
Fecha Boletín Oficial:
Fecha ingreso:
años,
meses, días, a fecha de …………………………………………………
Titulaciones (3):

2. SITUACIÓN ADMINISTRATIVA
Tipo:

Modalidad:

Fecha:

3. DESTINO
3.1. DESTINO DEFINITIVO
Denominación del puesto

Nivel del
puesto

Unidad de Destino

Fecha de toma de
posesión

Municipio

3.2. DESTINO PROVISIONAL
Denominación del puesto

Unidad de Destino

Nivel
puesto

Fecha toma
de posesión

3.3. TIEMPO DE PERMANENCIA EN EL NIVEL DESDE EL QUE SE CONCURSA:

Forma de
ocupación

Años,

Municipio

Meses,

Días.

4. MÉRITOS
4.1. PUESTOS DESEMPEÑADOS EXCLUIDO EL DESTINO ACTUAL
Denominación del puesto

Unidad Asimilada

C. Directivo

N. Puesto

Años

Meses

Días

4.2. CURSOS
Denominación del curso

Centro que lo impartió

Nº Horas

Año

Imp./Rec.

4.3. ANTIGÜEDAD: Tiempo de servicios reconocidos
Cuerpo o Escala

Gr/Sb

Años

Meses

Días

Lo que expido a petición del interesado/a y para que surta efectos en el concurso………………. convocado por Resolución de ……………..
de fecha ………………B..O.E. de ……………………
En ……………….., a …………de………………de …….
(firma y sello)

OBSERVACIONES AL DORSO

SI

NO

cve: BOE-A-2024-9551
Verificable en https://www.boe.es

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