BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 114

Viernes 10 de mayo de 2024

Sec. II.B. Pág. 53631

ANEXO IV
Certificado de requisitos y méritos para el acceso a la Escala Administrativa de
Organismos Autónomos para el cambio de régimen jurídico del personal laboral
fijo incluido en el anexo II del IV Convenio Único
D/D.ª .................................................................................................................................................................................................................
Cargo ................................................................................................................................................................................................................
Centro directivo o unidad de personal de ministerio u organismo ...................................................................................................................
Tras la comprobación de la veracidad de los datos declaro bajo mi responsabilidad que la información proporcionada en este certificado
es veraz, completa y actualizada. En este sentido, a la fecha de emisión del mismo CERTIFICO:
PRIMER APELLIDO

DNI

SEGUNDO APELLIDO

GRUPO, FAMILIA Y ESPECIALIDAD

NOMBRE

SITUACIÓN ADMINISTRATIVA (1)
(en la fecha de publicación de la convocatoria)

Con destino, en la fecha de publicación de la convocatoria, en (indíquese el centro directivo): Administración General del Estado:
______________________________________________________________________________________
tiene acreditados los siguientes requisitos y méritos:
1. REQUISITOS REFERIDOS A LA FECHA DE FINALIZACIÓN DE PRESENTACIÓN DE SOLICITUDES (véase punto 6 de las
bases). Se encuentra una de las siguientes situaciones:

Está desempeñando de manera efectiva o tiene reconocida una reserva de puesto de trabajo, como personal laboral fijo, en
una de las plazas correspondientes al Grupo G3 especialidades Administración, Conductor (a extinguir), Traducción e
Interpretación y Peritación del Anexo II del IV Convenio Único
Cumplimentar SÍ o NO.

Es personal laboral en situación de excedencia sin reserva de puesto de trabajo, cuyo último destino en servicio activo, tuviese
asignadas funciones propias del Grupo G3 especialidades Administración, Conductor (a extinguir), Traducción e Interpretación
y Peritación del Anexo II del IV Convenio Único.
Cumplimentar SÍ o NO.

Es personal laboral fijo encuadrado en los grupos G1 y G2 del Anexo II del Convenio Único, que no cumple con el requisito de
titulación, para el acceso al correspondiente Cuerpo o Escala de personal funcionario de carrera, en aplicación del artículo 76
del texto refundido de la Ley del Estatuto Básico del Empleado Público.
Cumplimentar SÍ o NO.

2. MÉRITOS REFERIDOS A LA FECHA DE PUBLICACIÓN DE LA CONVOCATORIA (véase punto 1.2 del anexo I):
a) Antigüedad:
Número total de años completos de servicios reconocidos a al trabajador o trabajadora como personal laboral fijo
del IV Convenio Único
b) Trabajo desarrollado

AÑOS

MESES

DÍAS

Tiempo, como personal laboral fijo, desempeñando puestos de trabajo con funciones propias del Anexo II del IV
Convenio único, siempre y cuando los puestos en los que se han desempeñado dichas funciones hayan quedado
encuadrados en el referido Anexo II
Y para que conste, expido la presente en …………………………………………………………………………………………………….......…

(1)

Especifíquese la letra que corresponda:

a) Prestando servicios

b) Excedencia voluntaria por interés particular

c) Excedencia para el cuidado de hijos o hijas cónyuge, pareja de hecho y otros familiares
d) Excedencia voluntaria por agrupación familiar

e) Excedencia voluntaria por incompatibilidad

f) Excedencia forzosa

SR./A. PRESIDENTE/A DEL TRIBUNAL CALIFICADOR

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D. L.: M-1/1958 - ISSN: 0212-033X

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