BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 111

Martes 7 de mayo de 2024

Sec. II.B. Pág. 51284

ANEXO IV
CERTIFICADO DE MÉRITOS
Ministerio/Organismo:
D./Dª.
CARGO:
CERTIFICO: Que, según los antecedentes obrantes en este centro, el empleado/a público abajo indicado tiene acreditados los siguientes extremos:
1. DATOS PERSONALES
Apellidos y nombre
Puesto de trabajo
Categoría profesional
Cuerpo o Escala (si procede)

DNI

Administración a la que pertenece (1)

Grupo/Subgrupo

NRP

Convenio colectivo de aplicación (en
caso de personal laboral fijo)
Titulaciones académicas (2)
2. SITUACIÓN ADMINISTRATIVA

Servicio activo

Servicios especiales

Suspensión
del contrato con dº
a reserva

Servicios en CC.AA.

Suspensión firme de funciones

Fecha transferencia o traslado inicial:

Excedencia voluntaria, art. 29.3 Ley 30/84
Fecha cese servicio activo:

Fecha terminación período
de suspensión:

Excedencia art. 29.4 Ley 30/84
Toma posesión último destino definitivo:
Fecha cese servicio activo (3)

Otras situaciones:
3. DESTINO
3.1. DESTINO DEFINITIVO (4)
Ministerio/Secretaría de Estado/Organismo o Dirección Periférica/Comunidad Autónoma/Corporación Local:
Denominación del puesto:
Grupo profesional:
Área funcional:
Nivel de titulación:

3.2. DESTINO PROVISIONAL (5)
a)
Comisión de servicios en (6)
Municipio
b)
c)
d)

Fecha toma posesión

Denominación del puesto
Fecha toma posesión

Reingreso provisional en
Denominación del puesto
Municipio
Fecha toma posesión
Supuestos previstos en el Art. 63 a) y b) del R.D. 364/1995:
Por cese o remoción del puesto
Por supresión del puesto
Otros (indicar convenio colectivo o normativa aplicable):

Nivel del puesto

Nivel del puesto
Nivel del puesto

cve: BOE-A-2024-9120
Verificable en https://www.boe.es

Municipio