BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 94

Miércoles 17 de abril de 2024

Sec. II.B. Pág. 43213

ANEXO III
Solicitud de participación en el concurso para la provisión de puestos de trabajo en el Ministerio de
Cultura, convocado por:
Resolución de fecha ..................................................... (BOE............................................)
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO

N REGISTRO PERSONAL

SEGUNDO APELLIDO

DNI

NOMBRE

CUERPO O ESCALA

Domicilio: CALLE/PLAZA Y MUNICIPIO

C. P.

LOCALIDAD/PROVINCIA

GRUPO

TELÉFONO (Prefijo)

SITUACION ADMINISTRATIVA ACTUAL
1. ACTIVO [ ]

1.1. Destino definitivo

[]

2. EXCEDENCIA VOLUNTARIA

[]

1.2. Comisión de servicio [ ]

3. SERVICIO EN OTRAS ADM. PUBLICAS

[]

1.3. Destino provisional

4. OTRAS....................................................................

[]

DESTINO ACTUAL
MINISTERIO, ORGANISMO O AUTONOMIA

PROVINCIA

DENOMINACION DEL PUESTO QUE OCUPA

LOCALIDAD
UNIDAD

DESTINO DE ORIGEN (Caso de EXCEDENCIA o si el destino actual no es el de origen.)
MINISTERIO, ORGANISMO O AUTONOMIA

PROVINCIA

DENOMINACION DEL PUESTO QUE OCUPABA

LOCALIDAD
UNIDAD

Condiciona su petición de acuerdo con la Base
Segunda. 6 (Petición por razones de convivencia

DISCAPACIDAD (Base Segunda. 5)

familiar):

Si [ ]
No [ ]

Tipo de discapacidad: ............................................
Adaptaciones precisas (resumen): ........................
................................................................................
................................................................................
..........................................................................................
En, .................................., a ....... de ................................................... de .........
Firma:

SECRETARÍA GENERAL DEL INSTITUTO DE LA CINEMATOGRAFÍA Y DE LAS ARTES AUDIOVISUALES

cve: BOE-A-2024-7654
Verificable en https://www.boe.es

Si [ ]

No [ ]