III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL Y MIGRACIONES. Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha. Convenio. (BOE-A-2024-7288)
Resolución de 5 de abril de 2024, de la Secretaría General Técnica, por la que se publica el Convenio entre el Instituto Nacional de la Seguridad Social y la Universidad de Castilla-La Mancha, para la realización de prácticas académicas externas en la Dirección Provincial de Ciudad Real.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 91

Sábado 13 de abril de 2024

Sec. III. Pág. 41261

ANEXO II
Datos del estudiante seleccionado
DATOS PERSONALES Y ACADÉMICOS DEL ESTUDIANTE:

Nombre:
Apellidos:
DNI:

Fecha de nacimiento:

Domicilio:
Localidad:

Código postal:

Teléfono fijo:

Teléfono móvil:

E-mail:
Titulación académica
que está cursando
DATOS DEL TUTOR EN LA UNIVERSIDAD:

Nombre:
Apellidos:
DNI:
Teléfono fijo:

Teléfono móvil:

DATOS DEL TUTOR EN EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL:

Nombre:
Apellidos:
DNI:
Teléfono fijo:

Teléfono móvil:

PRÁCTICAS:

Lugar en el que se desarrollarán
las prácticas:
Duración (número de horas de
prácticas a realizar):

Fecha de
inicio:

Fecha de
finalización:

Horario de actividades:
Tareas que realizar:

Observaciones:

Por la Universidad

https://www.boe.es

Por el Instituto Nacional de
la Seguridad Social

Fdo.:

Fdo.:

____________________

____________________

BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO

El/la estudiante

Fdo.:
____________________

D. L.: M-1/1958 - ISSN: 0212-033X

cve: BOE-A-2024-7288
Verificable en https://www.boe.es

En prueba de conformidad firman el presente documento: